2024中国成人股骨头坏死临床诊疗指南（完整版）
摘要
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是临床常见的难治性疾病。虽然其确切的病理生理机制尚不完全清楚，但普遍认为与骨内循环中断和最终骨组织死亡紧密相关。股骨头坏死的预防和保头治疗一直是临床骨科医生面临的巨大挑战。为进一步规范ONFH的诊断和治疗，2024版指南在\中国成人股骨头坏死诊疗指南（2016）\的基础上，对ONFH的流行病学、病因学、病理生理学、影像学、诊断和治疗的新进展等方面进行了修订和更新。国际骨循环研究学会（The Association Research Circulation Osseous，ARCO）制订的股骨头坏死分期在指导治疗、判断预后、评估疗效等方面广泛应用，最新的ARCO分期系统（2024版）也引入指南中。指南不仅建立了ONFH的基本诊断、治疗和评价体系，还提供了流行病学、病因学、诊断标准、病理分期、预防和治疗选择（包括中医药治疗）以及术后康复等方面的专家意见和标准。根据不同阶段骨坏死的骨内血供变化，推荐相应的非手术治疗和手术治疗；存在ONFH的可能危险因素时，建议采取一定的预防措施以避免股骨头坏死的发生。指南为骨坏死提供了简要的分类标准和治疗方案。明确病因、综合考虑不同阶段股骨头坏死的血运状态、髋关节功能、患者的年龄和职业是诊断和制定治疗策略的重要步骤。
股骨头坏死曾被称为股骨头缺血性坏死和股骨头无菌性坏死，是骨科常见
的难治性疾病。对任何年龄段、任何病理分期的患者，规范的诊疗方案都非常重要。\股骨头坏死诊疗专家意见（2007）\、\成人股骨头坏死诊疗专家共识（2012）\和\成人股骨头坏死临床诊疗指南（2016）\的制定以循证医学为基础，广泛征求业内专家意见，对国内股骨头坏死诊疗的规范化、诊疗水平的提升以及最优诊疗手段的选择都起到了巨大的推动作用，但在分期规范化的统一认识与诊疗方法的选择方面仍存在不足。
为了更加规范而有效地诊治股骨头坏死，中国医师协会骨科医师分会骨循环与骨坏死委员会、中华医学会骨科分会骨显微修复学组和国际骨循环与骨坏死学会中国区共同组织国内骨关节与股骨头坏死研究领域的专家，于2024年8月经过对既往指南和共识的讨论、修改，结合近几年的研究进展，制定了新一版成人股骨头坏死临床诊疗指南。
一、概述 （一）定义
股骨头坏死是股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡引起骨组织坏死及随后发生的修复，共同导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病[1,2]。
（二）流行病学特征
迄今为止，在全球范围内尚无股骨头坏死的流行病学报告。首次在国内开展的大规模非创伤性骨坏死流行病学调查结果显示：非创伤性股骨头坏死
患者累积已达812万，男性患病率（1.02%）显著高于女性（0.51%），北方居民患病率（0.85%）高于南方居民（0.61%），城镇居民高于农村居民，糖皮质激素、酒精、高血脂、肥胖、高危职业（潜水员）、吸烟、糖尿病等均为非创伤性骨坏死的风险因素[3,4]。
（三）病因及高危人群
股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死的主要致病因素包括股骨头颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿）[5]；在我国非创伤性股骨头坏死的主要病因为皮质类固醇类药物应用、长期过量饮酒、减压病、血红蛋白病（镰状细胞贫血、血红蛋白C病、地中海贫血、镰状细胞特质等）、自身免疫病和特发性疾病等[1,4,6,7]。吸烟、肥胖、放射治疗、怀孕等增加了发生股骨头坏死的风险[8,9]，被认为与股骨头坏死相关。
二、诊断标准
参照成人股骨头坏死专家共识与临床诊疗指南及国际股骨头坏死诊断标准制定[1,2,10]。
（一）临床特征
多以髋部、臀部或腹股沟区疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛、髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史[1,3,4]。
（二）MRI影像
MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性[11]。表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI \双线征\。
（三）X线影像
髋关节正位和蛙式位是诊断股骨头坏死的X线基本体位，通常在早期表现为硬化、囊变及\新月征\，坏死区与正常区域之间往往可见硬化征象等；晚期股骨头因塌陷失去原有球面结构，以及呈现退行性关节炎表现。
（四）CT扫描征象
通常可见股骨头星芒征缺失，负重区骨小梁缺失断裂，骨硬化带包绕囊变区或软骨下骨断裂，坏死骨与修复骨交错存在等征象。
（五）放射性核素检查
股骨头急性期骨扫描（99Tcm-MDP、99Tcm-DPD等）坏死区为冷区；坏死修复期表现为热区中有冷区，即\面包圈样\改变[13]。单光子发射计算机断层显像（single-photon emission computed tomography，SPECT）或许能提高放射性核素检查对股骨头坏死诊断的灵敏度[14]。PET可能比MRI和SPECT能更早地发现股骨头坏死征象，并预测股坏死进展。
（六）骨组织活检及病理表现
病理形态学上分为血运变化早期、中期及晚期。血运变化早期（静脉瘀滞
期）：此时血液供应受阻，出现部分细胞坏死迹象，骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%且累及邻近骨小梁，骨髓部分坏死；受骨坏死致病因素刺激，骨髓干细胞逐渐分化为肥大脂肪细胞，细胞直径可达10 μm以上；小静脉出现血栓，静脉扩张、静脉窦充血、间质水肿，因血液回流不畅而造成骨内静脉淤滞和高压。血运变化中期（动脉缺血期）：静脉血栓状况进一步加剧，出现动静脉血管的受压狭窄或动脉血栓等，导致动脉系统供血不足，进而进入到动脉缺血状态；此期表现出软骨下骨骨折，坏死区域扩大，局部呈囊性变，部分股骨头区域出现塌陷，坏死骨组织进入主要修复期，可见新生血管及新生纤维组织长入坏死区，形成肉芽组织。血运变化晚期（动脉闭塞期）：动脉血管内皮增生增厚，动脉管径变小，甚至动脉结构缺失进一步加大，完全进入动脉闭塞；股骨头塌陷的范围和程度加大，表现为髋关节骨关节炎（图1）。
图1 股骨头坏死病理血运变化分期。骨内血管典型DSA（上）和Micro-CT
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