设置排污口申请书
编号：（ ）排字申（
申请单位：
申请日期： 年
水利厅监制
）第 日
号
月
申请单位 详细地址 单位性质 联系人 法定代表人 邮政编码 主管机关 联系电话 申 请 排 污 理 由
排污口详细 位置 设计排污能 力(吨/天) 排入河道名 称 排污口 尺寸 排放 方式 排入河道区划的水功能区类别及现状现状水质 水质类别 环境类别 保护目标 排入未区划水功能区类别河道的，其下现状水质 一级河道区划的水功能区类别及现状环境类别 水质类别 污水年排放总量（万吨） 保护目标 工业废水（万吨） 生活污水（万吨） 其它（万吨） 主要污染物排放浓度及年排放总量 名称 浓度（毫克/升） 总量（吨） 其它需要说明的问题
排污口所在地县级水行政主管部门审核意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 排污口所在地市级水行政主管部门审核意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 省级水行政主管部门审核意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日
填表说明
一、根据《中华人民共和国水法》和《取水管理办法》等有关法律、法规的规定填定本表
二、本表由最终审核机关统一编号。
三、排污口详细位置：按工厂相对位置填写。 四、排污口尺寸：排污口横断面尺寸。
五、排污口同意审批权限（暂定）：新建、改建、扩大排污口且需要进行水资源论证的建设项目，按照水资源论证审查权限，与建设项目水资源论证一并论证、同意审批；建设项目只进行新建、改建、扩大排污口的取水户，按照取水许可管理权限，“谁发放取水许可证，谁审批”；建设项目只进行新建、改建、扩大排污口的非取水户，暂由设区市水行政主管部门确定。
六、污水年排放总量：通过该排污口排出的本单位所有污水的总和。
七：填写份数：报省审批的，一式5份；报市审批的，一式4份；由县（市）审批的，一式3份。
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