核技术利用建设项目
（项目名称）
环境影响登记表
建设单位名称：
建设单位法人代表（签名或盖章） ： 通迅地址： 邮政编码： 电子邮箱：
联 系 人： 联系电话：
表 1
项目基本情况
建设项目名称
建设单位
法人代表
联系人 联系电话
注册地址
项目建设地点
立项审批部门 建设项目总投资
批准文号
环保投资 （万元）
□ 新建 □ 改建 □ 扩建
投资比例（环保 投资 / 总投资）
□ 其它
占地面积（ m2）
（万元） 项目性质
□ 销售
放射源
□ Ⅳ类
□ Ⅴ类
应 用 类
□ 使用
□ Ⅳ类
□ Ⅴ类
型
射线装置
□ 生产 □ 销售 □ 使用
□ Ⅲ类
其它
项目概述（说明建设单位的简要情况、占地面积、规模和任务的由来以及项目周边保护目标情况，附项目所在地的区域图、项目的周边关系国；改、扩建项目还应说明原有核技术利用项目情况，附原有项目的许可证等文件。 ）
表 2
序 号
放射源
核素 名称
总活度（ Bq） / 活度（ Bq）×枚数
类 别
活动 种类
用途
使用场所 名称 贮存方式与 地点 备注
注：放射源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（
n/s）。
表 3
序 号
射线装置 名称
型号
类 别
数量
最大管电压 （ kV） 最大管电 流（ mA）
用途
场所
备 注 表 4
废弃物（重点是放射性废弃物）
状态
核素名称
活度（ Bq）
年产生量
暂存情况
最终去向
废弃物名称
注：放射性废弃物主要是指废旧放射源。
表 5
污染源描述
主要描述污染物和污染途径，包括污染源的位置、产生量等。
表 6
辐射安全与防护措施
主要描述项目的安全与防护设施，说明其设置情况、作用、有效性等。
核技术利用建设项目环境影响评价登记表.doc
