临床各科室准备资料目录5一.科室管理——1
1.卫生法律法规。 2.临床诊疗指南 3.临床技术操作规范
4.工作制度（见《医院管理资料汇编》）
一.科室管理——2
（一）科室简介
（二） 院、科两级目标责任书及考核结果。 （三）科室管理资料： 1.科室年度工作计划、总结。
2.科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表，各级各类人员岗位职责。
3.医务人员档案（资格证、执业证复印件）。
4.科室管理制度（物品、药品、器械）、应急预案、人员编制数、床位数、设备等情况记录。
5.科务会记录本，科室开展继续教育项目登记表，科室开展的社会公益活动登记表。
6.科主任、护士长管理记录本。
7.查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复）。 8.科室获得的荣誉和奖励。
9. 科室排班本{ 提供原件且无执业医生资格不能单独排班}。
（四）科室大型设备档案管理，维护、保养、使用记录。 二．医疗质量管理与持续改进
（一）医院质量管理组织：相关文件，计划、目标、实施方案。 1.医师定期考核管理办法及四川省医师定期考核管理办法实施方案。
2.三级医院评审标准。
3.2010 年医疗质量万里行实施方案。 4. 麻醉药品、精神药品目录。
5.医疗机构输血管理办法 、医院输血相关制度及流程。 6.医院关于医疗质量管理、合理用药的相关管理制度：2010年病历书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理38 号文件” 、医院下发的“ 抗菌药物临床合理应用 ” 手册 。 （二）科室质量管理:
1.科室质量管理组织、人员组成、职责、分工 2.工作计划、目标、实施方案与工作总结
3.本科室技术操作规程与诊疗规范，建立重大疾病、常见病、少见病但致死率高的疾病的规范化诊疗方案或指南，且不少于5种，需有对上述5种疾病诊疗方案的培训与记录，且有病种的具体案例分析。 （三）医疗核心制度，科室医疗质量标准{ 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标、病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准及医院感染病例、医疗纠纷、医疗、护理差错防范措施}。 （四）医疗质量监控重点： 1.输血与药品的合理应用 2.围手术期的管理 3.有创诊疗操作 4.医院感染病例 5.病案书写
6.医疗纠纷、医疗、护理差错等。 （五）各种记录本：
1.医疗质量检查结果、反馈资料及持续改进记录本 2.药物不良反应登记本 3.“危急值”登记本 4.输血不良反应登记本 5.交接班记录本。 （六）临床路径： 1.目录：病种。
2.文件：临床路径红头文件、临床路径准入标准、医院临床路径管理制度。
3.临床路径小组、成员及分工、职责，临床路径标准培训记录。 4.进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序。 5.退出原因分析记录。
6.临床路径定期评估记录（平均住院日、变异率、质量、费用）。 7.临床路径患者的入组率和入组完成率。 8.临床路径检测指标汇总表。 9.职能部门的监管记录。 10.科室的持续改进记录。 （七）单病种质量管理。 1. 单病种质量控制目录。
2.文件：单病种质量控制管理制度与工作流程、标准、实施方案。 3. 单病种质量控制实施小组、成员及分工，培训记录。
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