总监理工程师： 本表一式三份，建设、监理单位各一份，安监部门一份
检查安全专项施工方案、施工机械、安全设施
安全许可验收及安全交底情况汇总表
工程名称： 施工单位名称： 序 号 安全监理 方案审批施工机械安全设施安全交底手续（完安全许可安全许可（已√未整√不完验收手续验收手续×） 整×） （有√无（有√无×） 1 对分包单位进场 安全总交底 2 3 4 地下工程 模板工程 吊装工程 ×） 备 注（检查日期）
5 6 7 8 9 10 11 12 施工用电 脚手架 塔式起重机 施工伸降机 井架、龙门架 其他机械 装饰工程 拆除爆破 项目总监理工程师： 安全监理人员： 年 月 日
主要专业工种操作上岗证书人员名册
工程名称：
施工单位名称：
序号 姓 名 性别 工 种 建设行业证 发证部门及编号 劳动部门证 发证日期 复审期限 备注 发证日期 注：按××建筑行业管理要求，
填表人：
须持“双证”上岗的工种为安全员、电工。
中小型机械作业人员名单
工程名称： 施工单位名称：
序号 姓 名 性 别 工 种 证件编号 发证单位及日期 复审期限 备 注
填表人：
中小型机械台账
工程名称： 施工单位名称：
序号 名 称 规 格 数量 机 号 备 注
安全台帐表格
