中国科学院2024年攻读研究生学位研究生体格检查表
报考单位：中国科学院广州能源研究所 姓 名 性别 民族 出生 年 月 日 婚否 文化程度 职业 半身一寸脱帽照片 籍 贯 原毕业学校或工作单 位 既往病史 考生本人通信地址 体检医院骑缝章 联系 电话 （以上由考生本人如实填写） 裸眼左 矫正左 矫正度数： 视力 右 矫正度数： 色觉彩色图案及编码 检查 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 耳疾 鼻及鼻窦疾病 咽喉 门齿 公斤 皮肤 脊柱 医师意见 （签字） 2.耳鼻喉科 3.口腔科 医师意见 （签字） 视力 右 眼 其他眼病 五官科 耳 听力 1.眼科 左 公尺 右 公尺 鼻 嗅觉 颜面部 口腔 唇 其他 身长 公分 体 重 外淋巴 科 四肢 关节 B超（肝胆脾） 甲状腺 平足 医师意见 （签字） 血压 发育及 营养状况 内 科 心脏及血管 肺及呼吸道 神经及精神 毫米 贡柱 心率 （次/分） 医师意见 （签字） 肝 腹部器官 脾 化验检查 血 （要附化验单据） 胸部放射线检查 心电图检查 口吃 外貌异常 体检结论 负责医师签字： （盖章） 体检医院意见 复审单位签字： （盖章） 上述体检结果真实反映了本人现在的身体状况，若有虚假，本人愿意承担一切后果。 承诺人: 时间: 体检日期： 年 月 日 体检医院 年 月 日（盖章） 肝功 尿 复审意见 备 注
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