第五章 围术期血液酸碱平衡失常的诊治 一、名词解释 1． pH 2． SB 3． AB 4． BBp 5． BBb 6． BE和BD 二、简答题
1． 请写出Henderson-Hasselbalch方程式。 2． 比较AB、SB两者关系可说明哪些问题？
3． 如何区分复合型酸碱平衡失常和有代偿的单纯性酸碱平衡失常？ 4． 请回答代谢性酸中毒的病因以及机体如何代偿？ 5． 请回答代谢性碱中毒的病因以及机体如何代偿？ 6． 请回答呼吸性酸中毒的病因以及机体如何代偿？ 7． 请回答呼吸性碱中毒的病因以及机体如何代偿？ 8． 请回答酸碱平衡失常诊断的主要实验室指标标准？ 9． 请回答酸碱平衡失常时机体代偿的最大代偿幅度判断标准？ 10．请回答酸碱平衡失常时肾或肺代偿的极限值分别是多少？ 三、论述题
1． 试述呼吸性酸中毒对人体生理功能主要有哪些影响？ 2． 试述呼吸性碱中毒对人体生理功能主要有哪些不利影响？ 3． 试述酸碱平衡失常的分析方法？ 4． 试述代谢性酸中毒的治疗要点？ 5． 试述代谢性碱中毒的治疗要点？ 6． 试述呼吸性酸中毒的治疗要点？ 7． 试述呼吸性碱中毒的治疗要点？
8． 试述何谓二氧化碳排出综合症？分析其原因？如何防治？ 四、单选题
1． 关于pH下列说法哪项是错的？ A． pH是活性氢离子浓度的负对数。 B． pH正常表示体内无酸碱平衡失常。 C． pH<7.35为酸血症，pH>7.45为碱血症。 D． 实测pH只是诊断酸或碱血症的指标。
E． 单纯型酸碱平衡失常时，单靠代偿pH是不可能达到7.40的。 2． 关于代谢性酸中毒下列哪个说法是错误的？
A． 代酸可发生在H+产生增多和（或）排出受阻并积聚时。 B． 代酸也可发生在HCO-3丢失过多时。 C． 体内缓冲碱减少。
D． 病人呼吸兴奋，通气量增加。 E． AB、SB均下降，但SB 3． 关于呼吸性酸中毒下列哪个说法是不正确的？ A． 呼酸主要原因是肺泡通气量不足。 B． 肾脏代偿前，AB升高，SB和BE无明显改变。 C． 肾脏代偿后，SB和BE增加，AB>SB。 D． PaCO2升高时，血液中皮质类固醇减少。 E． 在脑组织有损害时，PaCO2升高可导致“窃血综合症”。 4． 关于酸碱平衡失常的诊断分析下列哪个说法是不正确的？ A． 根据pH决定有无酸或碱血症。 B． 当BE和PaCO2呈反向变量时，应诊断为单纯型酸碱平衡失常继发代偿改变。 C． pH值倾向于原发分量。 D． 代偿的速率是“肺快肾慢”。 E． 肾或肺代偿的极限为BE+15mmol，PaCO215mmHg或60mmHg。 五、多选题 1． 有关碳酸氢盐下列哪几项是正确的？ A． SB为标准碳酸氢盐，它不受PCO2和SaO2的影响。 B． AB为实际碳酸氢盐，它受呼吸因素的影响。 C． 在正常人，AB等于或接近SB。 D． 当AB 4． 关于代酸的治疗哪几项是正确的？ A． AG增高型代酸更强调病因治疗。 B． AG正常型代酸治疗主要是HCO-3的补充和H+的排出。 C． 每1克碳酸氢钠含有HCO3- 9mmol。 D． 所需碱性药物的mmol=BE×0.25×kg（体重）。 E． 重症病例可在短时间快速补充碱性药物。 参考答案： 一、名词解释 1． pH pH是反映体液氢离子活性的指标，即活性氢离子的负对数，pH=-log[H+]。 2． SB SB即标准碳酸氢盐，是指血温在37℃，血红蛋白充分氧饱和的条件下，经用PCO2为40mmHg的气体平衡后所测得的碳酸氢盐的浓度。 3． AB AB即实际碳酸氢盐，是指未经P002为40mmHg的气体平衡处理的血浆中[BHC03]的真实含量。与SB相比，AB包括了呼吸因素的影响。 4． BB 即缓冲碱，系指一切具有缓冲作用的碱的总和，也就是具有缓冲作用的阴离子的总和。 5． BE和BD BE即碱超，BD即碱缺，是指在标准条件下，血温37℃、PCO2 40mmHg和血红蛋白充分氧饱和的情况下，将血浆或全血的pH滴定至7．40时所需要的酸或碱的量。凡pH>7．40，需加酸滴定，说明体内碱过多，称为碱超(BE)，其值冠之以“+”号。凡pH<7．40，则需加碱滴定，说明体内酸过多，称为碱缺(BD)，其值冠之以“—”号。 二、简答题 1． 写出Henderson-Hasselbalch方程式。 答：pH=pK+log[HCO3]/α.PCO2 2． 比较AB、SB两者关系可说明哪些问题？ 答：与SB相比，AB包括了呼吸因素的影响。在正常人，两者数是一致的，即AB应等于或接近SB，在呼吸性酸碱平衡失常时，两者数值会出现不一致的情况。当AB 3． 如何区分复合型酸碱平衡失常和有代偿的单纯性酸碱平衡失常？ 答：①确定原发过程，同时存在两个原发过程为复合型；②对pH、BE、PaCO2行数据分析，当BE、PaCO2呈反向变量时，可视为复合型失常；当BE、PaCO2呈同向变量时，超越代偿速、幅度或限度率者，应视为复合型失常。 4． 请回答代谢性酸中毒的病因以及机体如何代偿？ 答：①代谢性酸中毒可发生在H+产生增多和(或)排出受阻并积聚时。前者主要发生在组织血流减少(如休克)、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不全或衰竭。②代谢性酸中毒亦可发生在HCO3–丢失过多时，例如肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时。③作为代偿，病人呼吸兴奋，通气量增加，导致PaCO2下降，从而可减轻pH下降的幅度。因此，这种病人的AB、SB均下降，但AB 5． 请回答代谢性碱中毒的病因以及机体如何代偿？ 答：代谢性碱中毒可发生在H+丢失过多时，例如呕吐。代谢性碱中毒亦可见于HCO3–增多时，例如口服或输入碳酸氢钠过多，或大量输入ACD血液后枸橼酸经肝脏代谢产生HCO3–等。此时作为代偿，由于呼吸浅慢，导致PCO2升高，但是由于肺的这种代偿作用较弱，因此发生代谢性碱中毒时，pH通常随着[HCO3–]增加而升高。这种病人的AB、SB增加，但是AB仍大于SB。 6． 请回答呼吸性酸中毒的病因以及机体如何代偿？ 答：(1)．呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通气量不足。AB升高，SB及BE无明显改变，而AB>SB。 (2)．作为代偿，当PaCO2升高时，通过肾脏H+被排出，HCO3–则被再吸收，因 此体内[HCO3–]增加，但这一作用的完成需要时间，此时SB升高，BE增加，但AB仍大于SB。 7． 请回答呼吸性碱中毒的病因以及机体如何代偿？ 答：呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时体内CO2排出增多，PaCO2下降。因此体内HCO3–减少(AB)，因此AB下降，AB 8． 请回答酸碱平衡失常诊断的主要实验室指标标准？ 答：酸血症 pH<7.35；碱血症pH>7.45 代谢性酸中毒 BE<-3mmol/L或SB<21mmol/L 代谢性碱中毒 BE>3mmol/L或SB>27mmol/L 呼吸性酸中毒 PaCO2>45mmHg 呼吸性碱中毒 PaCO2<35mmHg 9． 请回答酸碱平衡失常时机体代偿的最大代偿幅度判断标准？ 答：（1）代酸的呼吸代偿：当[HCO3-]P每减少1mmol/L时，PaCO2可降低1.2mmHg。 （2）代碱的呼吸代偿：[HCO3-]P每增加1mmol/L时，PaCO2可升高0.6mmHg。 （3）慢性呼酸的肾代偿：PaCO2每升高10mmHg，[HCO3-]P可增多3.5mmol/L。 （4）慢性呼碱的肾代偿：PaCO2每降低10mmHg，[HCO3-]P可减少5.6mmol/L。 10．请回答酸碱平衡失常时肾或肺代偿的极限值分别是多少？ 答：酸碱平衡失常时，肾或肺的代偿是有极限的，一般以PaCO215~20mmHg或60mmHg和BE+15mmol作为极限值。 三、论述题 1． 试述呼吸性酸中毒对人体生理功能主要有哪些影响？ 答：①急性呼酸时由于肾未及代偿，pH一般均随PaCO2升高而下降，PaCO2每增加10mmHg，pH大致下降0．08单位。②PaCO2急性增高可导致脑血管显著扩张，在PaC0220—100mmHg范围内，PaCO2升降lmmHg，脑血流量可相应增减4％-7％，或2—3ml／100g脑组织。因此，当PaC02到达70mmHg时，脑血流量可增加一倍，PaCO2150mmHg时，脑血管极度扩张，其容积达正常的240％。由于脑血流量增加，颅内压亦随之升高。应当指出，PaCO2升高时，脑血管的自身调节作用减弱，而低氧血症则可加重PaCO2的血管扩张作用。此外，当脑组织有损害时，PaCO2升高还可导致“窃血综合征”。③PaCO2升高可刺激肾上腺素能神经释放去甲肾上腺素，肾上腺髓质释放肾上腺素，由于垂体-肾上腺系统兴奋，血液中皮质类固醇也增加。④在心血管方面，表现为心率增快，心肌收缩力增强，心排血量增加。当PaCO2从40mmHg升至60mmHg时，心脏指数可增加1倍。PaCO2升高时心、脑和皮肤血管扩张，骨骼肌和肺血管则收缩，可导致或加重肺动脉高压。⑤通过中枢和化学感受器的作用，可显著兴奋呼吸，但在麻醉期间这一作用常被掩盖。 2． 试述呼吸性碱中毒对人体生理功能主要有哪些不利影响？ 答：（1）呼吸性碱中毒可在短期内使脑血管收缩，脑血流减少，颅内压相应下降；当PaC02低于15 ~20mmHg时，由于脑血流减少可造成脑组织缺氧的危险。（2）PaCO2下降还可使氧离解曲线左移(P50下降)，影响氧从血红蛋白向组织释放。（3）对心血管的影响，主要是心排血量减少，心、脑和皮肤血管收缩，肌肉血管则扩张。（4）由于对枢和外固化学感受器的刺激减弱，可致呼吸抑制，这在应用全麻和镇痛药的病人中更加明显，不但会出现过度通气后的低通气阶段，而且需要有较高的PaCO2才能刺激呼吸的恢复。（5）当PaCO2降低时，还可因K+向细胞内流而发生血钾降低，全身氧耗量增加。 3． 试述酸碱平衡失常的分析方法？ 答：（1）根据pH决定有无酸血症或碱血症。 （2）注意BE与PaC02的变量关系 当BE与PaC02呈反向变量时，应诊断 为复合型酸碱平衡失常。如BE降低、PaCO2为代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；当BE与PaCO2呈同向变量时，有二种诊断可能：①单纯型酸碱平衡失常，两者的关系属原发过程和继发代偿改变；②属复合型酸碱平衡失常。鉴别的要点是pH的倾向性、代偿速率、幅度和限度。凡超越代偿速率、幅度或限度者均应判断为复合型酸碱平衡失常。 (3) pH的倾向性：指的是pH改变与BE或PaC02改变的关系。在单纯型酸 碱平衡失常中，如pH的变化与一个分量(BE或PaC02)的数值相一致，则相一致的分量常为原发过程，而另一个分量则可能是代偿性改变。 (4) 代偿的速率、幅度与限度：若从病因、病程、临床表现及实验室检查已 能确认其原发疾病，此时，若与原发分量(BE或PaC02)相对应的另一个分量(PaCO2或BE)的数值变化已超越了代偿的速率、幅度与限度，应判断为复合型酸碱平衡失常。 (5) 结合电解质检查结果进行判断，如计算AG等。 4． 试述代谢性酸中毒的治疗要点？ 答：（1）代酸可按阴离子间隙(aniongap，AG)的改变分为二种类型，即AG增高型和AG正常型代酸；这二种类型的代酸其病因和病理生理有明显的区别，在治疗方面，AG增高型代酸更应强调病因治疗，而AG正常型代酸则在病因治疗的同时强调HCO3-的补充和H+的排出。 (2) 轻度代谢性酸中毒常可随脱水的纠正而好转，一般可给予适量的平衡液。如病情较重，则需用碱性药物治疗，其中碳酸氢钠作用快而直接，是常用的药物，乳酸钠和三羧基氨基甲烷(THAM)也可以选用。 （3）碱性药物用量的计算方法为：所需碱性药物的mmol=BEX0．25Xkg(体重)。 经计算先用1／2--2／3量，用药1小时后再进行酸碱测定，然后按BE计算后再补给。应当指出，碱性药物的补充要适量，如过量或短时间内输入过快、过多，易致碱血症、低钾血症、高渗状态、氧离解曲线左移以及脑血流减少等不良后果，应予注意。 （4）代谢性酸中毒常伴有Na+和水的丢失及热量的消耗，血K+可能升高，但体内钾总量仍可能缺少，应分析情况，予以纠正。 5． 试述代谢性碱中毒的治疗要点？ 答：（1）代碱的治疗中特别强调纠正电解质紊乱的重要性。 （2）在很多情况下，缺K+与代碱有密切关系，缺K+既是代碱的原发诱因，又是持续因素，而碱血症又可促进K+的排出。因此，代谢性碱中毒治疗时要补充足够的K+。 （3）Cl-与代谢性碱中毒的关系亦很密切，当阴离子总量无明显改变时，[C1]的减少往往由[HCO3-]的增加所补偿，而补充Cl则是使[HCO3-]下降的重要前提。 — — （4）KCl溶液仅能补充K+，而补充C1还需用生理盐水。 — （5）当[C1]无明显改变时，由于[HCO3-]增高导致代谢性碱中毒，[Na]常可增高，此时代谢性碱中毒可伴有高钠血症和高渗状态，因而构成了治疗的复杂性，应同时纠正HCO3-增多，高渗状态并注重肾功能。 （6）代谢性碱中毒较重时，可发生手足搐搦、脑血流减少和呼吸抑制。此外，由于P50下降，可使细胞缺氧，应补充NH4C1，一般补充NH4Cl 2～3mmol／kg，能提高[C1]10mmoI／L，可配成0．8％溶液静脉滴注。 (7)补充KCI在多数情况下仍属必需，即使是由于服用碱性药物过多而造成的代谢性碱中毒，虽然此时血[CI]可正常，血[Na+]增加，但K+排出仍多，因此必需补K’，而Cl则不必积极补给。 6． 试述呼吸性酸中毒的治疗要点？ 答：（1）在呼吸性酸中毒的治疗中，改善通气占主要地位。注意保持气道通畅，根据病情需要进行经口或经鼻气管内插管，或气管造口，进行人工通气。 （2）对呼吸性酸中毒的病人盲目补充碱性药物将增加治疗的复杂性，严重时甚至可危 及生命。 （3）慢性呼吸性酸中毒的病人在进行通气治疗时，要警惕由于呼吸性酸中毒的肾代偿 后遗的高碱血症，以及因此而造成的碱血症和低钾血症。通气量的调节应使血液pH不超过7.45—7.50。由于肾代偿的撤除需要时间，而排出HCO3-必须有足够的Cl，因此，为了支持机体的调节功能，必须适当补充Cl和K。 — ＋ — — — — —＋
【危重病学试题及答案】第五章 围术期血液酸碱平衡失常的诊治
