慢性肾脏病合并心房颤动的机制的研究进展
心房颤动(简称房颤)是目前全世界范围内临床上最常见的持续性心律失常之一，其发病率随着年龄的增加而逐步上升。给人们的生活质量造成严重影响并造成极大的经济负担，其并发症如脑卒中、心力衰竭等更严重危害着人们的健康。胡大一等的统计结果显示，我国房颤总人群患病率是0.65％，随年龄增长患病率增加，>60岁男女患病率分别增长至1.83％和1.92％，在>80岁人群中高达7.5％。张澍等针对不同地区自然人群19368例成年人(≥35岁)的横截面调查结果显示,我国房颤年龄校正后患病率为0.74％。
而慢性肾脏病（Chronickidneydisease，简称CKD）在美国人群的发病率为14％,中国成人CKD患病率为13.2％。CKD患者中约有2％患者会进入终末期肾病阶段，危及患者生命，同时带来极大的经济负担。CKD常和房颤合并存在，CKD可促进房颤的发生与进展，并影响房颤的预后，二者相互促进引起非常严重的后果。CKD的病人中房颤的发病率是无CKD病人的2－3倍,且随着肾功能的下降，房颤发生的危险性上升。2024年发表的一项研究3080例CKD人群的cohort研究显示，CKD患者新发房颤可增加后期发生心力衰竭，心肌梗死及卒中和死亡的风险2－5倍。
终末期CKD是CKD一个非常重要的并发症，美国心脏协会（AHA）、
美国心脏病学会（ACC）联合美国心律学会（HRS）发布了
《2024AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》提出终末期CKD并接受透析的患者有更高的房颤发病率，且一旦出现房颤，则有着更高的中风和出血风险[10]。CKD同时常常并存高血压和高心房内压，而这两者均可导致房颤。而《2014AHA/ACC/HRS房颤病人管理指南》资料显示房颤患者CKD患病率为32.2％。CKD和房颤有很多共同的危险因素和可能的机制，表明这些共同的病理生理机制可能促进了彼此的进展。因此，本文拟对CKD并发房颤的发病机制做一综述。
CKD伴有显着的血液动力学及代谢紊乱及很多房颤的其他危险因素，如高血压，电解质紊乱，心衰，心房增大及其他复杂的病理生理机制，如炎症反应，氧化应激，肾素－血管紧张素－醛固酮系统（renin－angiotensin－aldosteronesystem，RAAS)激活，自主神经系统功能紊乱等，促进心房电生理重构神经重构及结构重构，体液因子的变化，这些机制相互作用，共同促进了房颤的发生和维持。
1.自主神经功能紊乱
大量临床研究显示CKD患者，尤其是终末期肾病（ESRD）患者的心率变异性（HRV）下降。Vita等对30名ESRD患者进行了HRV检测，发现53％的患者出现了自主神经紊乱的症状。RoumeliotiME及其团队对
95例CKD4~5期的患者进行了动态心电图检查，发现终末期CKD患者及血液透析患者夜间上调迷走神经张力的能力下降。而自主神经紊乱是房颤的重要机制，在房颤的发生和发展中均起着非常重要的作用。
2.RAAS系统的过度激活
CKD患者肾素－血管紧张素－醛固酮系统异常激活，肾素、血管紧张素II的增高可引起肿瘤生长因子TGF－β1的高表达。血管紧张素II还可通过介导JAK/STAT信号通路作用于心房肌，以上两种途径均可引起心肌纤维化，最终导致心房的结构重构。另外，肾素－血管紧张素－醛固酮系统还可通过直接调节离子通道、影响心脏血流动力学进而参与心房的电生理重构。无论心房的结构还是电生理重构都在心房颤动的发生、持续和复发过程中起着重要作用。
3.电解质失衡
CKD患者常伴随钙磷代谢紊乱，高钙血症使慢反应细胞和心肌细胞的自律性、兴奋性及传导性异常，致使心律失常发生。血磷升高使细胞外基质的降解及平滑肌细胞发生成骨样改变，导致细胞外钙磷沉积，当其沉积于心肌间质和心肌血管壁时，可引起心脏传导系统异常和动作电位延迟，
从而导致心律失常，高磷血症是尿毒症血管钙化的重要影响因素，而血管钙化会增加心脏负荷，从而加速左心室肥大。
4.左心肥大
CKD致左心肥大的原因可能是多方面的，血容量增多可能是其中重要的原因。血容量增多后，短时间内导致心脏后负荷增大，而长期则往往导致心腔增大，进而导致房颤。framingham的一项研究显示，心腔扩大会导致房颤。研究表明，有左心室肥大的患者的房颤发生率是无左心室肥大的2.5倍。Park等研究发现，左心室肥大在肾小球滤过率≥60、45~59、30～44、30mL/(min·1.73m2)患者的发生率分别为32％、48％、57％、75％，表明肾功能衰退程度与左心室肥大密切相关。超声心动图发现透析患者普遍存在心肌结构异常。在透析患者中。36％患有全心腔的扩大，74％患有左心室肥大。对透析患者进行心内膜活检发现心肌异常重构，包括间质纤维化及心肌肥大，影响心脏收缩功能，从而促进房颤发生。
5.炎症和氧化应激
CKD患者中，血清某些炎症因子如C反应蛋白和白细胞数目，中性粒细胞占比均增高，提示炎症因子与CKD关系密切。而在过去几十年中，房颤研究越来越关注全身炎症机制，研究表明C反应蛋白、TNF－A、IL
－2、IL－6和IL－8均参与了房颤的发生发展，炎症致房颤的基本机制包括离子通道紊乱、早期和晚期后去极化，以及增强心肌病变中的纤维化和结构重塑。 6.其他
慢性肾衰竭患者由于长期高血压、贫血和尿毒症毒素等作用，往往存在心脏器质性病变如尿毒症心肌病，缺血性心肌病，心衰等。左房扩张和舒张功能不全及左房压力增加及MAPK家族信号通路，ROCK信号通路和Notch信号通路的激活，促进了心房结构重构，从而促进了房颤的维持。 展望
CKD可能通过多种途径促进AF的发生发展，其机制复杂，且各种机制相互影响，共同促进。对CKD并发房颤患者的病理生理机制的探讨有助于CKD患者中筛选房颤高危人群及根据其机制研究探讨更佳的治疗方式，减少CKD合并房颤的发生率。期待更多的基础研究及更大样本量的临床研究进一步明确验证，从而为CKD合并房颤提供更优的治疗策略。
慢性肾脏病合并心房颤动的机制的研究进展
