学校开学前学生健康及体温监测登记表

学校开学前学生健康及体温监测登记表

学校： 年级： 班级：

姓 名 监护人姓名 家庭详细住址 是否为外地返回人员 是/否 若是，是否在焦作居家 观察 7-14 天：是/否 假期间是否 离开过本市 是/否 有/无 是/否 是/否 是/否 开学前两周体温监测结果 日 期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 体 温 日 期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 体 温 身份证号 联系方式 假期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状 本人或共同居住人员是否与疫情重点地区人员有密切接触 本人或共同居住人员是否与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触 共同居住人员体温是否正常 学生（签字）： 监护人（签字）：

注：① 共同居住人员指除本人外家庭其他成员。 ② 开学入校时请持此表原件到校报到。