股骨转子间骨折髓内钉内固定术：手术技巧 - 丁香园
由于老年人的骨骼脆性较大，且往往很容易摔倒，因此，股骨转子间骨折在老年人中非常常见。作为一种囊外骨折，其解剖范围位于股骨颈囊外区与小转子下缘之间。治疗选择大体上可分为两类：髓内固定（股骨头颈髓内钉）或髓外固定（如滑动髋螺钉，SHS）。对于稳定性骨折，即 AO 分型 A1 型股骨转子间骨折，意见比较一致，最佳的固定方式为 SHS；而对于极不稳定的股骨转子间骨折（A3 型），髓内钉固定更为可取 [2-7]。此外，反转子间骨折其后内侧往往都有一个较大的骨折块，为了重建股骨距的支撑，通常必须使用髓内钉固定 [5,8-14]。髓内钉内固定有很多独特的优势，应用简便、快捷，所需的暴露很小，骨与内固定的整体稳定性良好等等。对于不稳定性股骨转子间骨折，这无疑是很合适的，从 2000 年至 2007 年，美国股骨转子间骨折髓内钉的应用翻了一番，由此可见一斑。尽管髓内钉的应用十分广泛，但目前关于手术技巧的报道并不多见，尤其对于各种不同的骨折类型在术中遇到一些特异性的困难应该如何处置，已有的文献提供的信息非常有限。本文主要针对不稳定型股骨转子间骨折复位与固定时经常遇到的困难，介绍具体的手术方法与操作技巧。 技巧 1：侧位片上骨折端错位明显 (off-ending) 且复位困难 对于严重粉碎的不稳定型股骨转
子间骨折，要在插入髓内钉之前完成闭合复位通常较为困难。通过牵引骨折端，尽管在正位片上可以获得良好的轴向对线，但侧位片上的复位可能仍然存在不少问题。当大转子为一较大的骨折块时，往往远折端向后移位，而股骨头颈骨折块则向前倾斜，导致骨折端明显错位（图 1）。
图 1 a，正位片上，虽然骨折轴向对线良好，但骨折端存在一个大的缺口，提示侧位片上复位不佳；b，侧位片上骨折端明显错位，近折端向前倾斜，远折端向后移位。 在这种情况下，可将原切口延长至 3cm，插入霍夫曼拉钩（Homann retractor）进行复位常常能够凑效。将拉钩置于近折端前方，滑至骨折尖端向后按压，拍摄 X 线影像确认拉钩放置在恰当的位置。向上撬动拉钩的手柄，形成向下的压力，从而纠正骨折端向前成角。该操作的目的在于重建前侧皮质的连续性，这一点对于精确复位以及快速愈合都是必不可少的。有时还须应用 Trethowan 拉钩（Trethowan retractor）从远折端经皮插入进行推顶使骨折复位。在两个拉钩的对抗下拍摄侧位 X 线影像，证实复位满意（图 2）。
图 2 a，经皮插入两个拉钩；b，在正位 X 线影像的引导下，将拉钩放置在正确的位置；c，两拉钩向相反的方向推顶复位；d，侧位影像显示复位满意。 确认复位满意后，撤出拉钩，让出空间，按部就班地置入髓内钉。在置入股骨头颈螺钉之前，必须按前述方法重新复位，并维持复位直到固
定完成（图 3）。
图 3 a，髓内导针插入后，取出拉钩；b，髓内钉插入以后按照前述方法再次置入拉钩，以维持良好的复位；c，股骨头颈螺钉的位置良好。 值得注意的是，有时候髓内钉插入以后，在没有拉钩辅助的情况下复位也会进一步改善，大概由于髓内钉插入后使软组织张力恢复从而促使骨折复位。而我们必须牢记的是，严重粉碎的股骨转子间骨折，尤其是反转子间骨折，复位时通常须将远折端外旋而不是内旋。而一旦闭合操作无法获得良好的复位效果，则必须果断地进行切开复位。尽管此时没有了经皮插入的优势，但仍应该选择髓内钉内固定，因为其相对于滑动髋螺钉，生物力学方面的优势还是可取的。很多医生认为，即使复位不满意仍可置入髓内钉，因为这些内固定材料都是专门为严重不稳定的股骨转子间骨折而设计的。但情况并非如此，复位不佳很可能导致骨折不愈合，这也是内固定失败的主要原因。 （更多精彩图文见下页。） Intramedullary nailing of trochanteric fractures-Operative technical tips.
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