药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期：
受理部门：
受理日期： 年 月年 月
日 日
填 报 说 明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整、不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请书以及其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
表1：
企 业 基 本 情 况
企业名称 注册地址 经营范围 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理部门 负责人 联系人 职务 职务 职务 从事药品质量 管理工作年限 电话 经营方式 技术职称 技术职称 技术职称 执业药师/ 技术职称 邮政编码 药学技术人员数 人 员 情 况 从事质量管职工总 理、验收、执业药 养护人员总 数 数 师 副主任药师 主 管 药 师 药师 药士 其它 主任药师 验收养护仪器设备 仓储设施设备 设 施 设 备 计算机（台） 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用
表2：
现 场 验 收 记 录
检 查 组 成 员 检 查 情 况 及 结 论 检查组长签字： 年 月 日 成员所在单位 姓名（签字） 组长 组员 检查项目 组员
表3：
审 批 意 见
公 示 情 况 公示时间 自： 年 月 日 至： 年 月 日 公示形式 公示结果 发证 部门 审批 意见 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 审 核 意 见 负责人： 年 月 日 审 批 意 见 审批人： 年 月 日 企业名称 注册地址 质量负责人 企业法定代表人（负责人） 许可的内容、事项 经营方式 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日 至： 年 月 日
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