水电解质酸碱平衡
1. 水钠代谢紊乱的临床表现
（1）高渗性缺水 依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度：
程度 轻度缺水 身体状况 除口渴外，无其他症状 缺水量 约是体重的2%—4% 除极度口渴外，出现缺水体征： 中度缺水 唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝 约是体重的4%—6% 凹陷。伴有乏力、尿少和尿比 重增高。常有烦躁现象。 除缺水症状和体征外，出现脑 重度缺水 功能障碍的症状，如躁狂、幻 约是体重的6%以上 觉、谵妄，甚至昏迷。 2）低渗性缺水 依据缺钠程度可分为三度：
程度 身体状况 缺NaCl 血清钠值 （mmol/L） （g/kg体重） 130—135 0.5 软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口 渴轻度缺钠 不明显；尿量正常或增多、尿比重低、 尿+-Na及Cl含量下降（低渗尿） 除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏 细速，血压不稳定或下降，脉压差变 小，表中度缺钠 浅静脉塌陷，视力模糊，站力性 晕倒；皮120—130 肤弹性减退，眼球凹陷；尿量 减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和 氯（无渗尿） 以上表现加重，出现甚至不清，四肢发 凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷； 肌痉重度缺钠 挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可 出现阳性病理体征；常伴休克 0.5—0.75 <120 0.75—1.25 （3）等渗性缺水
1） 缺水症状 口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干 燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。 2） 缺钠症状
以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的 5%时，就有血容量不足的表现； 当体液丧失达到体重的 6%—7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量 胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。
2. 低钾血症 临床表现：（低钾三联征：肌无力、腹胀/肠麻痹、心律失常） 1） 肌无力为最早表现、严重者有腱反射减弱、消失或软瘫
2） 恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘 3） 传导阻滞和节律异常
4） 意识混乱，易受刺激，急躁不安， 嗜睡，抑郁 5） 夜尿多、尿潴留 6） 反常性酸性尿
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诊断检查：血清 K+浓度低于 3.5mmol/L；尿量增多，尿比重下降；缺钾时典型 的心电图改变为：T 波降低、增宽、双相或倒置，随后出现 ST段降低、QT间期 延长和 U 波。
3. 补钾原则 不宜过浓、不宜过多、不宜过快、见尿补钾、禁止推注。
1）尽量口服钾：常选 10%氯化钾溶液或枸橼酸钾为佳，对不能口服者可经静 脉滴注；
2）禁止静脉推注：常用针剂 10%氯化钾 1，应稀释后经静脉滴注，严禁静脉推 注，
以免血钾突然升高，导致心脏骤停；
3）见尿补钾：一般以尿量必须在 40ml/h 时方可补钾； 4）限制补钾总量：补钾量应为 60-80mmol/d；
5）切忌滴注过快，补钾速度不宜超过 20-40mmol/h；
6）控制补液中钾浓度：补液中钾浓度不宜超过 40mmol/L。
4. 高钾血症 临床表现：轻度高钾血症为神经—肌肉兴奋性升高，重度高钾血症为神经—肌肉 兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。 胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻；严重者出现皮肤苍白、湿冷、 青紫及低血压心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。
诊断检查：血清 K+浓度高于 5.5mmol/L；血清钾大于 7mmol/L 者，几乎都有异 常心电图的表现：早期为 T 波高而尖， QT 间期延长，随后出现 QRS 波增宽， PR间期延长
处理：纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾
（1）降低血清钾浓度（2、3 小点为降血钾的措施） 禁钾：立即停给一切带有钾
的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。 转钾（使钾离子暂时转入细胞内）
1） 静脉输注 5%碳酸氢钠溶液促进 Na+—K+交换。
2） 25%葡萄糖 100—200ml，每 3—4 克糖加入 1u 胰岛素静脉滴注。 3） 肾功能不全，可用 10%葡萄糖酸钙溶液 100ml、11.2%乳酸钠溶液 50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素 30u，24小时静脉持续滴注，每分 钟 6 滴。 排钾
1） 应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol 钾；也可口服 山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。 2） 腹膜透析或血液透析。
（2）对抗心律失常（即：心脏骤停的抢救）可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒 性作用，临床上常用的是 10%葡萄糖酸钙静脉注射； （3）积极治疗原发病； （4）改善肾功能。
5. 代谢性酸中毒的临床表现
1） 呼吸深而快，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）
2） 表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷
3） 酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，
弛缓性麻痹
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4） 心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低 6. 呼吸性酸中毒的临床表现
1） 慢性换气衰竭，无效型呼吸，如哮喘、呼吸困难 2） 头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、谵妄，甚至昏迷 3） 腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹
4） 皮肤常干燥、苍白，严重换气不足时四肢末梢发绀
休克护理
1. 病生基础：有效循环血量的急剧减少。 影响有效循环血量的因素：充足的血容量；有效的心排出量；良好的周围血管张 力。任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。
2. 失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型 3. 临床表现
（1）休克前期：精神紧张，烦躁不安；脸色苍白，四肢湿冷，脉搏加快，呼吸 增快血压正常或下降，脉压减小，尿量正常或减少
（2）休克期：表情淡漠，反应迟钝，皮肤发绀或花斑，四肢冰冷，脉搏细速， 呼吸浅促，血压进行性下降，表浅静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长，代谢性酸 中毒症状；少尿
（3）休克晚期：意识模糊或昏迷，全身皮肤粘膜明显发绀或花斑，四肢阙冷， 脉搏微弱，呼吸不规则，血压测不出，无尿 4. 扩充血容量
（1）是治疗休克的最基本和首要的措施，适用于各类休克。
（2）对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容量，一面进行手术止 血治疗。
（3）扩充血容量一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液，胶体 液对于失血性休克，最好输新鲜全血。 （4）可尽快建立两条以上的静脉通道。
CVP 低 低 高 高
中心静脉压与补液的关系
原因 BP 低 正常 低 正常
血容量严重不足 血容量不足
处理原则 充分补液 适当补液
心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒
舒张血管
容量血管过度收缩
舒张血管
*
正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验
*补液试验：取等渗盐水250ml，于5—10分钟内经静脉滴入，若血压升高 而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高（3—5cmH2O）,则 提示心功能不全。
5. 应用血管活性药物
（1）强心药：对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。 （2）血管扩张剂：为改善微循环，可使用血管扩张剂。注意：血管扩张剂必须 在补足血容量的基础上使用，否则可使有效循环血量减少，血压进一步下降。 （3）血管收缩剂：常在收缩压低于 50mmHg，生命器官灌注无法维持时，暂时 使用以维持生命器官的灌注。
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外科护理学重点(整理版)55219
