控制出现出血及休克处理
【概述】
当血液（主要指红细胞）从血管或心脏出至组织间隙、体腔内或身体外面，称为出血，流入（进入）体腔或组织间隙的为内出血，流出体外称外出血。控制出血示采取各种止血方法、紧急措施抢救出血伤员，防止因大出血引起休克甚至死亡，达到快速，有效、安全的止血目的，它对挽救伤员生命具有特殊意义。 休克是指机体受到强烈致病因素侵袭，有效循环血量锐减、全身脏器组织中的微循环灌流不足、细胞缺氧所致的一种危急的临床综合征。 【临床表现】
1.急性出血是外伤后早期致死的主要原因，因此血液示维持生命的重要物质保障。成人的血液约占自身体重的8%，外伤出血时，当失血量达到总血量的20%以上时，出现明显的休克症状。当失血量达到总血量的40%时，就有生命危险。
2.休克 常为大失血所致的临床表现，有神志淡漠、烦躁不安、反应迟钝、口唇青紫、皮肤湿冷、脉搏细弱或摸不到，心律加快、血压下降、血色素降低、尿量减少、中心静脉压下降；在无严重外出血可见时必须考虑胸、腹内脏的损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折等。 【诊断要点】
（1）休克诊断要点
（1） 神志：烦躁不安，表现淡漠，意识模糊，甚至昏迷。 （2） 皮肤：苍白，湿冷，口唇及肢体发绀。 （3） 呼吸：浅快，微弱。
（4） 脉搏：细速，口渴，尿量<20ml/h。
（5） 收缩压降至90mmhg以下，脉压<20mmhg。
（2）判断出血的性质对抢救具有一定的指导意义。
出血的特点：按损伤的血管性质分类：(1)动脉出血：血色鲜红，血液由伤口向体外喷射，危险性大。（2）静脉出血：血色暗红，血液不停地流出。（3）毛细血管出血：血色鲜红，血液从整个创面渗出，危险性小。 出血的种类:根据出血部位的不同分类：（1）外出血：由皮肤损伤向体外流出血液，能够看见出血情况。（2）内出血：深部组织和内脏损伤，血液由破裂的血管流入组织或脏器、体腔内，从体表看不见出血。 【治疗方案及原则】
1.抢救措施 平卧少搬动，保持安静，保暖。 2.保持呼吸道通畅，用鼻导管或面罩给养。
3.特别护理 尽早建立静脉通道，必要时深静脉置管，血流动力学监测。 4.升压药 多巴胺20-80mg加入100ml液体中静脉滴注，必要时加用间羟胺10-20mg。
5.扩容剂 用葡萄糖苷，706代血浆，羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液（贺斯），输血。
6.病因治疗 低血容量性休克：输血或贺斯静脉滴注，必要时手术止血。 7.纠正酸中毒 5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注，根据血气结果调节用量。 8.纠正低血压 在以上治疗的基础上，若血压仍不稳定，选用血管扩张剂，如酚妥拉明10-20mg，加入100ml液体中静脉滴注，硝普钠50-100mg加入
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250-500ml液体中静脉滴注。硝酸甘油10mg加入250-500ml液体中静脉滴注，小于14滴/分。
9.防治并发症 防治肾衰竭、ARDS、MODS、MOF等并发症。 休克抢救程序：
1.维护重要脏器供血供氧 畅通气道，双鼻管输氧，以流量2-4L/min为宜，必要时建立人工气道；体位：头与双下肢均抬高20°左右，对严重休克的患者应去枕平卧位；开放静脉通道或双条静脉通道，低温者保暖，高热者物理降温。
2.迅速病因治疗 创伤性：止痛、包扎、固定，内脏破裂及早探查，失血、低血容量性：扩容、输血、中分子葡萄糖苷、血浆、白蛋白等。 3.严密观察病情，及时而详细地记录病情变化。 4.完善各种辅助检查。
5.补足血容量，纠正酸中毒，改善脏器灌注。 【处置】
（1）止血 在创伤中主要因大量出血而出现的休克，控制出血量是创伤性休克急救处理的紧急措施，成年人出血量超过800-1000ml就可引起休克，危及生命。控制出血有六种有效止血方法。
（1） 压迫止血法：针对小的创口出血。需用生理盐水冲洗消毒患部，然后覆盖
多层消毒纱布用绷带扎紧包扎。 （2） 指压止血法：只使用于头面颈部及四肢的动脉出现急救，注意压迫时间不
能过长。
头顶部出血:在伤侧耳前，对准下颌耳屏上前方1.5cm处，用拇指压迫颞浅动脉。
头颈部出血：四个手指并拢对准颈部胸锁乳突肌中段内侧，将颈总动脉压向颈椎。注意不能同时压迫两侧颈总动脉，以免造成脑缺血坏死。压迫时间也不能太久，以免造成危险。
上臂出血：一手抬高患肢，另一手四指对准上臂中段内侧压迫肱动脉。 手掌出血：将患肢抬高，用两手拇指分别压迫手腕部的尺、桡动脉。 足部出血：用两手拇指分别压迫足背动脉和内踝与跟腱之间的胫后动脉。 （3） 指屈肢加垫止血法：当前臂或小腿出血时，可在肘窝、膝窝内放以纱布垫、
棉花团或毛巾、衣服等物品，屈曲关节，用三角巾作“8”字形固定。但骨折或关节脱位者不能使用。 （4） 橡皮止血带止血：常用的止血带是三尺左右长的橡皮管。注意使用止血带
要加垫，不要直接扎在皮肤上。每隔45分钟放松止血带2-3分钟，放松时慢慢用指压法代替。上止血带的部位在上臂上1/3处、大腿中上段，操作时要注意使用的材料、止血带的松紧程度、标记时间等问题。
（5） 绞紧止血法：把三角巾折成带形，打一个活结，取一根小棒穿在带子外侧
绞紧，将绞紧后的小棒插在活结小圈内固定。
（6） 填塞止血法：将消毒的纱布、棉垫、急救包填塞、压迫在创口内，外用绷
带、三角巾包扎，松紧度以达到止血为宜。
（2）迅速扩充血容量 抢救休克的患者首要措施是补充血容量。输液的部位应选择表浅、较粗的静脉。加快输液速度。一般需同时开放两条静脉，一条作扩容，给予少量生理盐液，以备输血或输平衡液，既能扩张细胞外液，又能兼补血容量和电解质，降低肾衰的发生等优点，还可输一定量的低分子葡
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萄糖苷或706代血浆等胶体液，用于维持胶体渗透压、扩容、疏通循环、增加心肌收缩力，起到抗休克的作用；另一条则为及时输入各种抢救药品，达到增加有效循环量的目的。
（3）保持呼吸道通畅，迅速清除口腔及呼吸道内分泌及异物，遇有喉头水肿或昏迷者舌后坠可用舌钳夹出。必要时立即进行气管插管，给予氧气吸入，及时改善缺氧状态。
（4）及早发现休克早期状态 要严密观察患者神志与表情。严密观察脉搏与血压的变化示抢救休克的关键。大部分休克患者均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，当出现呼吸加深加快或变浅不规则，并出现鼻翼扇动，提示病情恶化，应严密观察及时处理。严格监测中心静脉压、尿量极为重要。体温：休克患者体温一般偏低，如患者突然体温升高表示有其他感染，要及时处理。 （5）加强基础护理 室温保持在18-20℃，温度太高会增加组织的代谢率，从而增加氧气的消耗量，维持适当的舒适，减少不必要的活动，让患者充分休息。 【注意事项】
1. 避免搬运或刺激而加重休克甚至延误抢救时机。抢救创伤性休克时，要体现果断、迅速的特点。在救治中及时有效、争分夺秒地实行各项治疗，并及早发现休克的早期症状，是创伤性休克抢救成功的关键，同时还需要注意预防其他并发症。应迅速建立两条静脉通道，静脉选择近心端穿刺，对穿刺另一条则可及时输入各种抢救药品。
2. 大量输血的同时，应监测中心静脉压，若中心静脉压在1.47-1.96kPa时，提示血容量不足，应快速补充血容量，加快输液速度。
3. 多数创伤性失血患者同时伴有多处损伤，骨折、腹部脏器破裂等，需及时手术止血及清创等。对需手术的患者，应在抗休克的同时，做好必需的术前准备，休克患者应给予保暖，避免受寒，以免加重休克。 4. 休克患者应用心血管活性药，应从低浓度慢速开始，每5分钟监测一次血压，待血压稳定后改为每15-30分钟监测一次，并按药物浓度严格掌握输液速度，使血压维持在稳定状况。在用药同时严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。
高级生命支持
【概述】
高级生命支持(advanced life support，AIS)通常由专业急救人员到达急救现场或在医院内进行，是在BLS基础上利用辅助设备、特殊技术和药物等进行更为有效的呼吸、循环支持以恢复患者自主心跳和呼吸，重建患者心肺功能。 【临床表现】
同基础生命支持。 【诊断要点】
同基础生命支持。 【治疗方案及原则】
1．辅助设备和技术的应用
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(1)气道控制和通气：ALS阶段专业急救人员应重新对患者气道进行评估，根据情况建立高级人工气道，多采用气管内插管，也可通过置人喉罩、气管食管联合导管等方式建立，必要时还可进行气管切开置管。高级人工气道建立后根据患者自主呼吸情况选择氧疗或呼吸机辅助呼吸。
(2)循环辅助设备：胸外按压器、心肺复苏机以及主动脉球囊反搏等。 2．输液途径选择及输液治疗 复苏过程中应尽快建立输液途径，根据情况使用复苏药物，存在血容量不足时应迅速补充血容量。以静脉输液方式为主，心肺复苏开始后应尽快建立静脉通路。为使药物迅速分布，多采用肘以上的上腔静脉系统内静脉给药。如果短时间内静脉通路不能建立，而气管内插管已成功时，可将复苏药物加等渗盐水稀释至10ml左右，经气管内导管注入。碳酸氢钠不能由气管内给药。
3．主要复苏药物
(1)肾上腺素：肾上腺素是天然的儿茶酚胺和肾上腺能受体激动剂，对a、β肾上腺能受体均有较强激动作用，是主要的复苏药物。心肺复苏时肾上腺素对心血管主要的效应是：增加全身循环阻力、升高收缩压和舒张压、增强心肌肌电活动、增加冠状动脉和脑血流、增强心肌收缩力、增加心肌耗氧量和自律性，使室颤更易被直流电复律。在抢救心搏骤停患者时，予以肾上腺素1mg静脉快速推注，必要时每3～5分钟重复一次。气管内注入时，剂量为2～2. 5mg。
(2)阿托品：为阻断M胆碱能受体的抗胆碱药，主要适用于心脏停搏、无脉性电活动以及症状性心动过缓。使用剂量：lmg静脉注射，必要时3～5分钟重复一次，直到最大剂量0. 03～0. 04mg/kg。
(3)血管加压素：适用于心搏停止、无脉性电活动和电除颤无效的顽固性室颤。用法：首次剂量为40U/kg或o．8U/kg静脉注射，如果未恢复自主循环，5分钟后重复一次。
(4)多巴胺：适用于心搏骤停患者自主循环恢复后的低血压，但应避免单独应用以免加重内脏灌注不良，可与多巴酚丁胺合用。剂量为2 ~ 20μg/( kg．min)。
(5)多巴酚丁胺：可与多巴胺合用改善心搏骤停患者自主循环恢复后的血流动力学障碍，尤其是合并有心功能不全时。用法：将20～40mg多巴酚丁胺加入5%葡萄糖液或生理盐水250ml中，以每分钟2～10μg /kg的速度滴注，或以输液泵精确输入，并依临床反应调整剂量。
(6)利多卡因：适用于室颤或室性心动过速引起的心搏骤停。用法：首剂予1.0~1. 5mg/kg静脉注射，如有需要3～5分钟重复。单次剂量一般不超过1.5mg/kg，总剂量不超过3mg/kg。
(7)胺碘酮：适用于室颤或室性心动过速引起的心搏骤停。用法：150mg稀释于100ml的5%葡萄糖中10分钟缓慢注射，随后以1mg/min持续静脉滴注6小时，然后改0. 5mg/min静脉滴注维持24小时。
(8)碳酸氢钠：适应证：在有效通气和胸外按压10分钟后pH仍低于7.2；已知心搏骤停前存在代谢性酸中毒；伴有严重的高钾血症。剂量应根据血气分析代谢性酸中毒情况决定，补碱过程应注意要适度，不宜过量。
4．监测 心肺复苏过程应连续监测患者心肺功能，如血压、脉搏、心律以及动脉血气情况，以判断复苏的效果以及患者心跳及循环恢复情况，并根据情况处理。呼气末C02分压监测具有无创、简便、反应迅速特点，在通气恒定的情况下
可较好地反应患者心输出量情况。
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【处置】
所有患者均需要在具有良好监测和抢救条件的急救室或ICU接受病因诊断和进一步的复苏后管理。 【注意事项】
1．急救人员应充分考虑CPR过程建立高级人工气道的收益和风险。这种风险与患者的状况和操作者熟练程度有关。置入高级气道的过程势必会影响胸外按压，因此急救人员应该权衡两者哪个更为重要，可以在患者对初步的CPR和除颤无反应或自主循环恢复后再考虑建立高级人工气道。为避免长时间中断胸外按压，尝试气管插管的次数应尽可能少，插管时间应控制在10秒以内。如果一次插管失败，应该先予以通气和按压再进行下一次尝试。
2.在大部分复苏事件中，不需要建立中心静脉通道，尽管和中心静脉导管相比较，药物经由外周静脉进入时峰浓度明显较低和循环时间明显延长，但是建立外周静脉不需要中断CPR，2005指南凸现在复苏过程中CPR比药物干预更加重要。假如由外周静脉给予复苏药物，静脉推注随后给予20ml液体，并且抬高肢体以利于药物进入中心循环。
3．谨记不能因为给药而中断CPR。给药时机应当是进行CPR过程和在心律检查后尽可能快给药，它的流程为CPR-心律检查-CPR(在此期间给药和除颤器充电)一电击除颤。依据2005指南推荐，复苏过程药物的准备应当在非常短暂的心律检查前完成，以便在心律检查完后立刻给药。假如药物在心律检查后立刻给予，它能在随后的CPR中到达血液循环。
4．没有证据显示复苏过程用药能提高出院存活率，也没有证据证明其对CPR和除颤的有益作用。高级生命支持的基础仍为高质量的胸外按压（合适的深度和频率），避免中断CPR，避免过度通气。
复苏后脏器功能支持
【概述】
心搏骤停后，全身各系统、各脏器血液中断或灌注不足，导致组织细胞不同程度的缺氧和功能损害。随着心肺复苏后的自主循环恢复(restoration of sponttanceous circulation，ROSC)，患者常可出现心、肺、脑、肝、肾和消化道等器官功能不全或衰竭，甚至发生多系统器官功能衰竭(mnultiple organ failure，MOF)。以Safar 核心的欧美学者建议命名这种心搏骤停复苏后出现的特殊病理生理状态为复苏后综合征。复苏后综合征是心搏骤停患者经心肺复苏恢复自主循环后的死亡原因，患者可死于心功能衰竭、再次心搏骤停、缺血性脑病、感染、多器官功能衰竭或同时并存的情况。加强复苏后脏器功能支持是降低死亡率的关键。 【临床表现】
1.心功能不全影响复苏后心功能最主要的因素是心搏骤停的抢救质量和持续时间。心功能不全主要表现为不同程度的心肌收缩和舒张功能不全，心肌收缩功能下降表现为左心室收缩压和最大压力升高率（+ dp/dtmax）下降，舒张功能不全表现为舒张期压力容积斜度增加。射血分数降低、左心室扩大，每搏输出量下降而心率加快。心功能恢复到复苏前的状态可能需数小时乃至数周的时间。 2.中枢神经系统功能不全 自主循环恢复后患者可立即清醒，亦可昏迷且无自主呼吸，表现多样。若自主循环恢复后72小时的Glasgow评分在5分或更低，
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临床诊疗指南规范.doc
