重庆市医疗机构开展限制类 技术备案书 医疗机构名称： 备案技术名称： 申请备案日期： 年 月 日 （填写提交给报送机构当天日期） 卫生健康委员会 报送机构名称： —4— 填写说明及同时提交的材料清单 一、填写说明 （一）填报备案书各项内容，必须实事求是，表达要明确、
严谨，字迹要清晰易辨。 （二）本备案书1份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 二、本备案书应附如下资料 （一）开展临床应用的限制类技术名称和所具备的条件及有关评估材料。 （二）本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会论证材料（加盖公章）。 （三）技术负责人（限于在本机构注册的执业医师）资质证明材料。 （四）与本技术相关的管理制度和应急处置预案。 —5—
一、医疗机构基本情况 称 质 □综合性医院 □专科医院 其它： 名 性 医院等级 单位地址 邮政编码 医务科技术 管理联系人 总占地面积(㎡) 级 等 （需与医疗机构副本登记的一致） 医 务 科 联系电话 联系电话 （座机+手机） 床位数(张) 在编人员(人) 医疗 机构 相应 诊疗 科目 登记 情况 （需与医疗机构副本登记的一致） 本技 术要 求的 相应 科室 设置 情况 —6— 二、主要技术人员情况 1. 技术人员总体情况。 卫生技术人员 总计职人称 数 医师 正高级职副高级职中级职初级职正高级职护理人员 副高级职中级职初级职正高级职称 技术人员 副高级职称 中级职初级职合其他 高级计 职中级职初级职称 称 学历 学位 称 称 博士 性别 称 称 称 称 硕士 称 称 称 称 称 其他 从事本 专业时间 总计人数 姓名 学士/本科 职务 （职称） 专科 专 业 出生 年月 学历 （学位） 主 要 人 员 情 况 —7— 2. 技术负责人简况(1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B或A、B、C标记即可)。 姓 名 学历（学位） 专 业 执业医师资格证书编号 性别 职称 专长 联系电话 电子邮箱 出生年月 职 务 1. 何时何地开始从事本技术的专业工作。 2. 本技术所需的专业培训情况。 （1）时间： （2）地点： （3）指导医师： （4）操作例数： （5）参与例数： （6）其他需说明情况： 3. 专业工作简述及本技术要求的手术开展情况。 —8—
医疗机构开展限制类技术备案书(通用样表)
