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急性胰腺炎补液和营养支持指南更新要点解析（综述） 治疗反应
治疗的关键问题是肠内营养或静脉补液疗法是否能够逆转或者预防急性胰腺炎的并发症和死亡。
根据 2013 年 IAP/APA 工作组指示，肠内营养与肠外营养能够降低器官衰竭发生率和死亡率；补液疗法能够降低全身炎性反应综合征、器官衰竭、感染发生率和死亡率，但不能降低胰腺坏死。 静脉补液疗法
补液可改善胰腺微血管灌注，故而被认为是一项缓和低血容量休克（常伴随着急性胰腺炎发生）的疗法。因此，补液可以改善急性胰腺炎的预后。 1. 基于一项单中心临床随机试验，乳酸林格氏液是最初的首选。
（1）ACG 指南推荐，对于所有的病人（不包括肾或心血管功能不全）使用「积极水合」法补液，其初始速度是 250~500 ml/h（6~12L/24 h）；以降低血浆 BUN 水平为目的，对于低血压和心动过速的病人使用「快速饱和（推注）」法补液。 （2）日本相关指南修正版推荐使用「短时快速」补液方法，即开始滴注速度在 150~600 ml/h 以纠正休克和脱水，后在过渡到维持速度 130~150 ml/h。 （3）IAP/APA 指南推荐使用目标导向性补液，即起初速度在 5~10 ml/kg/h（8~17L/24 h），通常范围在 2.5~4.0L/24 h。直到完成 1 个或多个目标包括非侵入性检查（心率＜120bpm；平均动脉压 65~85 mmHg；血细胞比容 35%~44%；或者尿输出量＞0.5~1 ml/kg/h）或者侵入性检查（每搏量或胸内血容量测定）。 2. 在 2001 年，一项具有里程碑意义的临床随机试验表示，脓毒症病人在早期治疗窗 6 个小时内使用早期目标导向性补液能够带来生存益处，但是这一说法不被一个包括 3 个相互关联的 RCTs（发表在 NEMJ 上）和一项系统回顾与 Meta 分析的研究支持。
3. 尽管早期目标导向性补液疗法常出现在急性胰腺炎的文献中，但是数据无价值或质量较差，推荐率和补液类型也不明确。
4. 对于急性重症胰腺炎，补液疗法通常在起初 24 h 内要输注＞5L 的液体，但是起到临床益处的时间可能局限于最初的 12 h。补液量并不总是越多越好。即
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使补液总量适当（≥ 4L/24 h）, 但是早期更积极的补液将提高不良预后的发生率。 5. 为了模拟积极补液导致的弊端，一位研究人员回顾性研究了风险因素与发生液体潴留预后的关系（在入院后的第一个 48 h 内）。
（1）结果表示 5 项独立因素可以预测液体潴留：年龄较小、酒精性病因、血细胞压积、血糖和全身炎症反应综合征。液体潴留中位量是 3.2L，随着量的增加，普通住院时间和急性积液、胰腺坏死和持续性器官衰竭的发生率会随之增高。 （2）液体潴留不与死亡率显著相关，但是有其他研究表示，液体潴留可引起腹内高压和腹腔间隔室综合征，而后两种情况可以增加死亡率和普通 /ICU 住院的时间。
（3）2 个急性胰腺炎指南和腹腔间隔室综合征国际协会基于腹内压力（通过膀胱测量）和器官衰竭来区别腹腔高压和腹腔间隔室综合征的定义：前者是腹内压力持续＞12 mmHg；后者是腹内压力＞20 mmHg+ 新出现的器官功能不全 / 衰竭。
6. 对于急性胰腺炎尚没有标准补液方案，但是一些研究使用的是目标导向性方法。
（1）密歇根大学描述了一个相关算法图，是改编自作者以往报道的版本。作者表示他们强调症状后前 12 h 以完成补液目的，着重小心年老者或已出现器官衰竭者的补液。
（2）作者推荐对于预测将会出现急性轻度胰腺炎或急性重度胰腺炎的病人使用目标导向性方法对其进行补液。 （3）具体方案为：
a. 起初使用乳酸林格氏液；b. 输注速度为 5-10 ml/kg/h，直到血液动力学稳定（心率＜120bpm、平均动脉压 65-85 mmHg、尿量输出＞50 ml/h）；c. 维持输注速度在 3 ml/kg/h；d. 看 BUN 水平是否＜20 mg/dl 或者渐降，每 6 个小时调整补液。如果 BUN 满足条件，则改变维持滴注速度为 1.5 ml/kg/h；如果不满足条件，则重新以 5-10 ml/kg/h 速度输注，后在调整维持速度为 3 ml/kg/h。 7. 静脉推注一直被采纳作为治疗急性胰腺炎和脓毒症 / 休克的疗法，但是，由于其不连续性、量全有或无的特点，推注具有潜在过调目标的弊端。
部分是为了避免此种弊端，密歇根大学算法图表示起初使用快速滴注方法，在概
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念上此法可以快速转换到维持速度。
另外，IAP/APA 指南也推荐起初速度是 5-10 ml/kg/h，并且来自包括少有的几个急性胰腺炎临床随机试验的证据也支持此点。较高滴注速度（10-15 ml/kg/h vs 5-10 ml/kg/h）的补液疗法可能会导致较差的预后。
8. 根据来自实验和 ERCP 术后胰腺炎研究的证据，在急性胰腺炎起初就使用补液疗法是一项具有前途的治疗方法。
（1）狗模型实验和小鼠实验表示急性胰腺炎之前或期间（尤其是在 8 h 内）使用补液疗法能够带来生存益处，但不能防止胰腺炎的发生，而且一旦出现微血管损伤也不能保持胰腺灌注。
（2）两项 ERCP 术（内镜下胰胆管造影）后急性胰腺炎相关研究表示，围手术期静脉较多补液能够缩短普通住院时间，而且可作为一项预测较不严重的 ERCP 术后胰腺炎的独立风险因素。
9. 对于急性胰腺炎，补液的最佳液体类型尚存在争议。
（1）理论上，晶体与胶体溶液存在不同的液体间隙中，分别是血浆 + 肠间隙、血浆；在恢复循环时需要量也不同，分别是大量、少量。
（2）在实验相关的急性胰腺炎中，与高渗盐水或各种胶体如白蛋白、高分子量葡聚糖、新鲜冰冻血浆和纯化的胎牛血红蛋白相比，晶体补液生存率将降低。 （3）急性胰腺炎相关补液的几项临床随机化试验表示乳酸盐林格氏液与正常生理盐水相比，前者能够降低全身炎症反应综合征的发生率；而羟乙基淀粉：乳酸林格氏液相比，前者能够降低腹内高压的发生率。然而，来自更确定性重症监护相关临床随机化试验结果表示胶体（包括人工胶体羟乙基淀粉）与晶体补液相比，前者不会带来更多的益处。
冠心病20问
你自己怎样早期发现冠心病? 这是个问题。冠心病又称作“人类第一杀手”。居世界卫生组织统计，全世界每年约有1700万人死于冠心病，占疾病死亡人数的50%以上。在我国冠心病患者高达6000万人，随着物质生活水平的不断提高，冠心病的发病率在不断增加，40岁以后每增加10岁，患病率就要递增1倍左右。冠心病是中老年人最常见的一种心血管病，如何预防治疗冠心病已经成为全 社会关注的热点。
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那么如何早期发现冠心病呢？ 出现下列情况时，要及时就医，尽早发现冠心病。
劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3-5分钟，休息后自行缓解者；这可能是稳定性心绞痛。
体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解；这也是稳定性心绞痛的症状。 饱餐、寒冷或看惊险片时出现胸痛、心悸者；
夜晚睡眠枕头低时，会感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适者；
熟睡或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者； 用力排便或者性生活用力时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适者； 听到周围的锣鼓声或其他噪声便引起心慌、胸闷者；
反复出现脉搏不齐，不明原因心跳过速或过缓者。尤其是目眩，短暂晕厥。 出现以上情况时，请及时到医院就医，请专科医师帮助诊断病情。
冠心病的发病率和死亡率怎样? 中大医院心血管内科主任马根山教授介绍，最新资料显示，我国心血管病人患病率处于持续上升阶段，患病总数目前已达2.3亿，平均每5个成年人中就有1人患有心脏疾病。全国每年死于心血管病病的患者有350万。
冠心病是遗传性疾病吗? 很多慢性疾病的患者都会有这个疑问，比如高血压？糖尿病？哮喘？慢性阻塞性肺疾病？它们都是遗传病吗？更有就是乙肝，乙肝是遗传病吗？都不是！详见相关词条。 冠心病是否为遗传性疾病，目前还不是一个十分明的概念，但国内外大量流行病学研究结果表明，冠心病发病具有明显的家族性。父母之一患冠心病者，其子女患病率为双亲正常者的2倍；父母均患冠心病者，其子女患病率为双亲正常者的4倍；若双亲在年轻时均患冠心病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家庭。
所以说，冠心病有家庭的遗传倾向，但并不是遗传病。如果有家族史，在年轻时就应该注意生活方式的改善。如戒烟，运动、避免肥胖、每年进行体检，及时发现高血压、高血脂及糖尿病。通过生活方式、饮食或者药物治疗把血压降下来，把血脂和血糖调到正常，这样才能把冠心病的可能性降低。先天的遗传倾向我们无法改变，但环境因素造成冠心病的可能性我们完全可以自己控制。
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最新急性胰腺炎补液指南
