北京金隅集团（股份）涿鹿金隅水泥有限公司
“1·9”较大坍塌事故调查报告
2018年1月9日5时许，北京金隅集团（股份）涿鹿金隅水泥有限公司（以下简称涿鹿金隅公司）的3#水泥储存库清库作业时，仓壁板结水泥及料粉大量塌落，造成清仓工程外委单位涿鹿建胜瑞休园林景观工程有限公司（以下简称建胜公司）6名现场作业人员死亡，直接经济损失约599万元。
1月10日上午10时，张家口市人民政府组织市安监局、市工信局、市监察局、市公安局、市总工会、涿鹿县政府及县监察局有关部门人员成立了市政府涿鹿金隅公司“1·9”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），下设综合组、管理组、技术组，开展事故调查工作。同时邀请市人民检察院派员参加事故调查工作，聘请宣化钢铁集团有限责任公司、北汽福田宣化公司两名专家参与事故调查工作（调查组组成人员名单见附件1）。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关文件资料、专家组论证和咨询法律顾问等，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）涿鹿金隅公司基本情况
涿鹿金隅公司是北京金隅集团(股份)公司的全资子公司，归金隅冀东水泥张家口区域公司管理，属国有企业，公司法人代表赵启刚，公司位于河北省张家口市涿鹿县卧佛寺乡大斜阳村。工业产品生产许可证证号：XK08-001-04999，有效期：2016年3月8日至2021年3月7日。2016年6月通过安全生产二级标准化复评，证书编号：冀AQBJC II 201700023，为安全生产诚信B级单位。金隅冀东水泥张家口区域公司2017年12月11日任命冀东金隅水泥张家口区域公司经理助理乔柱接替齐雪峰（同日调至金隅冀东水泥张家口区域公司任副总经理）负责涿鹿金隅公司安全工作。
涿鹿金隅公司现有职工300人，设置1室9部，其中物质供应部负责外委工程的采购，安全环保部负责安全管理。企业拥有日产4000吨熟料水泥生产线一条，年产水泥200万吨。
（二）外委单位基本情况
建胜公司成立于2015年8月26日，法人代表郑树生，注册资本五百万元，营业许可期限：2015年8月26日至2035年8月25日。郑树生为执行董事兼总经理,赵海军为监事,会计董磊山为兼职,以上管理层均为郑树生注册建胜公司时临时雇佣人员,其他所有员工均为根据工程需要临时雇佣人员。
公司经营范围：园林绿化及景观工程，环保工程、环境治理工程设计；花卉、草坪机械设备、电气设备、五金交电、工艺美术品、建材、装饰材料销售。
（三）事发部位情况
涿鹿金隅公司共有6座筒型水泥储存库，专业编号：1#库、2#库、3#库、4#库、5#库、6#库，1#、4#水泥储存库设计储存量为8000吨，2#、5#水泥储存库设计储存量为8400吨，3#、6#水泥储存库设计储存量为8800吨。本起事故发生现场位于3#水泥储存库，其储存库筒仓总高度39米，其中上部圆柱体高约32米，下部锥体高7米，库体内径15米。库内水泥密度按1.3吨/立方米计算，每米库高大约可储存230吨水泥。
（四）工程承揽和组织施工情况
2017年6月，建胜公司向涿鹿金隅公司提供了公司营业执照，出具了盖有市质监局公章的3人（祁贵军、郑晓明、康有雷）高空作业证以及清库作业方案，经涿鹿金隅公司物资供应部副部长王青海初审，部长孙涛复核，原分管涿鹿金隅公司物资采购工作的副经理李新元审签后，双方签订了清理3#、5#水泥储存库的清库协议。安全环保部代表涿鹿金隅公司和建胜公司签订了清库作业安全管理协议书，明确了双方安全责任和义务。
2017年6月22日至7月25日，建胜公司完成了对5#水泥储存库的清库工作。2017年12月初，水泥车间通知建胜公司进行3#水泥库清库工作，此时3#水泥储存库物料库位高约21米，库存水泥约3700吨。1月7日，水泥车间停产检修，建胜公司继续开始清库作业。
二、事故发生经过和事故报告与应急处置情况
（一）事故发生经过
1月7日晚，建胜公司法人代表郑树生组织其公司雇佣人员庄宽明、庄治理等进行了夜间清库作业。8日，郑树生临时雇佣赵玉兵、赵桂斌、邵纪财、李玉山、左锦瑞、赵兴功6人，和庄宽明、庄治理共9人于19时5分在水泥车间磨房值班室集合，组织夜间清库作业。安排庄治理（出料口清扒水泥物料）、庄宽明（溜槽口疏放水泥物料）、赵玉兵（用三轮车运输水泥物料）负责筒仓外作业，郑树生带其余5人进入3#水泥储存库筒仓内进行清库作业。
9日5时许，庄治理发现出料速度减慢，于是和赵玉兵两人从库侧孔门进入筒仓内，发现筒仓内库壁挂料坍塌，塌落的水泥物料已经涌至库侧孔门边，在物料低凹处散落着一个红色安全帽和一个口罩，意识到库内6人可能被埋。庄宽明、庄治理立即在库内开始清理援救，赵玉兵则跑到公司大门口值班室向保安张学奎求助，之后又打电话通知其亲戚朱爱民前来帮忙，朱爱民于5时24分拨打119电话向县消防大队报警求救。
（二）事故报告与应急处置情况
公司党委书记、董事长赵启刚和经理助理乔柱等相关领导接到值班调度事故报告后立即赶到现场，启动企业应急预案，组织对被困人员进行施救，同时向县政府报告。6时10分县消防大队到达事故现场展开救援；6时50分，县安监局接到县政府办通知，立即向企业核实了情况；县政府迅速启动应急预案，组织
安监、医疗、通信、后勤保障、公安等相关部门人员到达事故现场立即组织救援，成立了县长殷飞任总指挥，主管副县长牛宇航任副总指挥的现场救援指挥部，并设立现场施救、医护急救、信访接待、舆论引导和安全保卫5个工作小组。
7时57分涿鹿金隅公司通过电子邮件形式向县安监局报告情况。8时5分市政府和市安监局接到报告后，启动市专项应急预案。市长武卫东，市委常委、市委政法委书记王亚军，市政府副市长、市公安局长姚爱国，市政府秘书长杨千河、副秘书长黄九宝，市安监局局长范玉江、副局长王振清，市消防支队支队长刘志强、参谋长马剑锋、市监察局副局长高悦以及市政府相关部门相继到达现场指挥救援。9时30分市政府在事故现场成立指挥部现场指挥。11时20分市消防支队赶赴现场参加救援。13时左右省安监局委派有关人员携带救援装备到达现场指导救援。冀中能源张矿集团矿山救护队、市蓝天救援队也在市安监局、市消防支队协调下派出救援专家参与现场救援。
1月9日8时20分救出2名被困人员，经医院全力抢救无效死亡。1月10日2时35分至3时10分相继发现4名被困人员；3时40分至4时40分，4名被困人员陆续被救出并快速送往县医院和县中医院救治，5时50分经医院全力抢救无效死亡，最终确认6名被困人员全部罹难。事故现场示意图见附件2。
三、事故发生原因及性质 （一）事故发生的直接原因
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