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内镜鼻窦手术并发症的预防与处理
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015,50(11): 884-889. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.11.002鼻内镜外科技术始于20世纪80年代初，由奥地利学者
Messerklinger所创立。该技术是在鼻腔鼻窦解剖和病理生理学研究不断取得进展的基础上发展起来的，它的出现彻底改变了鼻科学领域的治疗方式和治疗范围。随着基础和临床研究以及临床实践的不断深入，加之影像技术特别是螺旋CT的广泛应用，手术设备的不断改进，鼻科医生手术技巧的提高，其应用范围已不仅局限于鼻腔鼻窦疾病的治疗，业已向泪道系统、眶内、眶尖、翼腭窝、颞下窝及颅底甚至颅内等相邻区域拓宽，并取得了较之传统手术方式更好的疗效。
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目前，鼻内镜手术已广泛应用于慢性鼻-鼻窦炎的治疗，并取得了良好的疗效，已成为慢性鼻-鼻窦炎的主要治疗手段[1,2]。鼻内镜技术极大地提高了慢性鼻-鼻窦炎的手术疗效，但另一方面，内镜鼻窦手术的并发症和传统手术方式相比，不但没有降低，反而有增加的趋势，特别是严重手术并发症报道的增加趋势更加明显。有学者认为，手术范围的扩大，对过去不敢触及的危险区域(如蝶窦区域、眶尖、颅底)病变的处理增加了手术并发症发生的机会，但更多的原因在于缺乏解剖训练、手术设备差、术前CT对解剖的评估不足、缺乏有效的控制术中术野出血的措施和良好的外科技巧等。鼻窦毗邻复杂，与很多重要的解剖结构如眼眶、颅底、视神经、颈内动脉和海绵窦等关系密切。术中对解剖结构辨认不清和错误的操作都可能造成严重的并发症。一、内镜鼻窦手术常见并发症的分类对并发症的分类目前仍存在着不同的方法。按并发症的严重程度可分为轻微并发症和严重并发症。May等[3]认为，应将需要治疗以防止发展为严重后果和虽经治疗仍不可避免发展为严重后果者纳入严重并发症。他强调，眶内损伤、颅内损伤和泪道损伤无论其治疗效果如何或是否不治而愈亦均应划入严重并发症的范畴。按并发症发生的部位可分为局部并发症和全身并发症两类。局部并发症又可分为鼻部并发症、血管损伤、眼部并发症、颅底颅内并发症等。常见的全身并发症有哮喘发作、麻醉意外、下肢血
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栓形成、心肌梗死或脑梗死、偏瘫、植物人、死亡等。鼻部并发症包括大出血、鼻中隔穿孔、嗅觉减退、鼻腔粘连、鼻窦黏液囊肿等。眼部并发症包括：眶周淤血、眶周气肿、眶内血肿、内直肌损伤、鼻泪管损伤、视神经损伤、视力下降、视野缺损、眼底动脉痉挛或栓塞、眶内感染、眼睑或眶内脂质肉芽肿等。血管损伤包括筛前、筛后动脉、蝶腭动脉和颈内动脉损伤。颅内并发症包括脑脊液鼻漏、脑膜炎、脑脓肿、颅内出血、脑实质损伤、气脑、海绵窦损伤等。二、内镜鼻窦手术并发症的发生率内镜鼻窦手术并发症的发生率文献报道有较大差异，这种差异的原因主要有：统计报道的年代不同，术者的手术技术不同，病变的严重程度存在差异，对并发症的定义存在不同认识，特别是对严重并发症的纳入标准存在差异等。部分文献中内镜鼻窦手术并发症的发生率见表1[4,5,6,7,8,9,10,11]。三、内镜鼻窦手术并发症发生的影响因素并发症发生的原因错综复杂，与多种因素有关。鼻窦解剖关系复杂，结构变异较大，与很多重要的解剖结构如眼眶、颅底毗邻，是造成并发症发生的解剖学基础。即使是手术技术很高的鼻科医生，术中虽然小心仔细操作，仍有发生并发症的可能。并发症的发生与术者经验、手术技巧和有关知识的掌握有关，存在着'学习曲线'，即初学者容易发生并发症[8]。内镜鼻窦手术并发症多发生于右侧即'右侧现象'，这可能与多数术者为右手优势有关[12]。鼻内镜手术的
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麻醉方式对术中严重并发症的发生同样具有一定的影响，即采用局部麻醉者术后严重并发症的发生率要低于采用全身麻醉者。局部麻醉下手术在避免眼部并发症，尤其是避免眼部严重并发症方面具有重要意义。因为患者在清醒状态下接受手术，如果损伤眶壁或挤压眶内壁造成眶内压增高时，患者会立即做出反应，提示术者停止手术、避免继续操作可能出现的不良后果，而全身麻醉手术时患者则没有这种'报警'能力[9]。在手术中，关注患者的体位和麻醉状态都有助于减少并发症的发生。有研究表明，并发症的发生与疾病的病程和病变范围、CT的Lund-Mackay评分、前期手术史相关。在鼻窦修正手术中，由于解剖标志的缺失，容易迷失方向，误入眶内和损伤颅底[13]。瘢痕形成和骨质增生硬化使得术中出血增加，视野不清，而且也会对术者的心理造成不良影响，增加并发症发生的概率。四、内镜鼻窦手术常见并发症的预防与处理1眼部并发症从解剖上看，鼻窦和眼眶关系非常密切，眼眶2/3被鼻窦包绕，眼眶的内上方、内侧、下方及眶尖部均被鼻窦包绕，而两者相邻的骨壁却非常菲薄，最薄处筛骨纸样板的厚度仅为0.2～0.4 mm。眶内侧汇集了血管、神经和眼外肌等众多重要的组织结构，这些结构或与鼻窦仅相隔菲薄的骨壁，或附着于骨壁之上，或在骨壁内穿行。这种毗邻关系是发生眼眶并发症的解剖学基础。根据眼眶解剖特点与内镜鼻窦手术常见并发症的关系，将眼眶内壁分为
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A、B、C 3个带。分别相当于眶内眼球、球后和眶尖3个区域。A带为眶纸样板前部，B带为后筛薄层骨质，与球后软组织特别是内直肌相邻。C带包括Onodi气房和蝶窦外侧壁，紧邻视神经[14]。由于鼻窦与眼眶关系极为密切，眶并发症在各类并发症中发生率最高。2眶纸样板损伤的预防和处理眶纸样板损伤是内镜鼻窦手术最常见也是最轻微的并发症，其发生率为1.8 %～2.1%[15]。钩突外移导致与纸样板过于靠近，上颌窦自然开口扩大时过于向上，纸样板过薄和内移，筛窦向眶上和眶下气化致使纸样板位置发生变异，额隐窝前部开放时过于向外用力操作，这些都容易造成眶纸样板的损伤。在筛窦开放中，避免纸样板损伤的最好办法是首先识别纸样板，而不是躲避它。这样眶纸样板才能被关注和加以保护。这和腮腺手术中保护面神经的道理是一样的，即先识别才能保护，而不是盲目地躲避。纸样板的解剖标志有二个，一个是筛泡外侧壁，另一个则是上颌窦口。一般情况下，上颌窦口与纸样板处于同一垂直线上。暴露上颌窦口可以帮助辨认眶下壁，进而识别纸样板。术中如怀疑纸样板损伤，可挤压眼球确认是否损伤和损伤的部位，术中最好不要遮盖双眼以便观察眼部的情况。术中如确认发生了眶纸样板的损伤或眶脂肪暴露，应避免过度吸引和谨慎使用动力系统。手术结束后应尽量不填塞或少填塞。术后给予糖皮质激素治疗以减轻眶内水肿。嘱患者避免用力擤鼻，延缓鼻腔冲洗。虽然
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