瑞替普酶 在STEMI溶栓治疗的中国专家共识解读
中华医学会心血管病分会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会和中国医师协会偱证医学专业委员会在京发布了《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》，《共识》遵循医学原则，依据研究进展，就STEMI溶栓治疗的地位，瑞替普酶在STEMI溶栓治疗中的应用等方面进行了全面论述，对于指导各级医师临床上救治STEMI患者，提高再灌注治疗的比例和成功率具有重要的意义。
一、溶栓治疗意义犹在，亟待重视
20世纪80年代早期证实冠状动脉内血栓形成是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因，随后展开了一系列有关抗栓及溶栓治疗的大规模临床研究。溶栓治疗作为血管开通的标志性治疗手段，改变了STEMI消极被动的治疗局面，使患者预后获得显著改善。溶栓治疗是治疗血栓栓塞性疾病的一个里程碑，在我国80年代中期至90年代初期的STEMI治疗中发挥了至关重要的作用。
近年来经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的快速发展使溶栓治疗在STEMI急性期治疗中的应用有所减少。介入治疗再通率高，出血并发症少见，但需要设备和技术熟练的团对24小时全天侯命。欧美国家STEMI的再灌注治疗中溶栓治疗与直接PCI治疗的比例相当。据北京地区的资料显示，仅19％接受了直接PCI治疗的患者能在90分钟内获得血管开通，患者入院至血管开通的中位时间为139分钟，与指南要求的90分钟相距甚
远。由于再灌注治疗的时间对STEMI患者极为重要，溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，仍是国内大部分地区STEMI救治的重要手段。
二、规范溶栓治疗，降低心梗死亡率改善预后 1、时间就是心肌，时间就是生命
STEMI的治疗目标在于尽早、充分、持久地恢复心肌水平再灌注，多项临床研究显示，溶栓治疗的获益随着时间的延迟而降低，一项发表于《欧洲心脏杂志》的研究表明，发病3小时内进行溶栓治疗完全可达到介入治疗的效果，进一步揭示了早期溶栓的重要性。《共识》指出胸痛时间大于30分钟，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV的患者或新出现（或推测新出现）左束支传导阻滞病人，然后具备以下条件之一的患者应首选溶栓治疗：
(1)发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的患者
(2)发病12～24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗。
(3)患者就诊早(发病≤3h)而不能及时进行介入治疗者或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差＞60min且就诊至球囊扩张时间＞90min，应优先考虑溶栓治疗。
(4)对再梗死患者，如果不能立即（症状发生后60min内）进行冠脉造影和PCI，可给予溶栓治疗。
综上所述，对于那些由于各种原因无法及时接受直接介入治疗，或理想再灌注时间被延迟的患者而言，及时实现再灌注比选择治疗方式更重要。
2、选择合适的药物，提高血管再通率
依据偱证医学证据，《共识》论述了国内上市的唯一第三代溶栓药物——瑞替普酶的药物特性和临床疗效。瑞替普酶是t-PA的一个衍生物，分子系非糖基化单链，分子量为39571道尔顿，与t-PA相比，结构改变的瑞替普酶继续保留了较强的纤维蛋白选择性溶栓作用，同时与肝脏的清除受体结合力降低，血浆半衰期显著延长（约11～16分钟），可通过静脉推注直接给药,使用更方便。有多个国内外临床对照研究评价了瑞替普酶的安全性和有效性，均使用其它溶栓药物作为活性对照。结果显示与阿替普酶相比较,用药后90min两者血管再通率瑞替普酶疗效略高,出院时血管再通率瑞替普酶显著优于阿替普酶。两组的死亡率、脑出血和严重不良事件的发生率均无统计学差异。瑞替普酶显著增加了梗死相关冠状动脉开通率并有减少死亡率的趋势。
瑞替普酶适用于成人STEMI患者溶栓治疗，可缩小心肌梗死面积，改善心肌梗死患者心脏功能，减少充血性心力衰竭的发生并降低死亡率。 《共识》明确写出了瑞替普酶在STEMI中应用流程图，使基层医院的医师具有可操作性，
瑞替普酶推荐18mg（10MU）+18mg（10MU）分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药，两次静推给药期间以生理盐水或5％葡萄糖维持管路通畅。同时应用普通肝素或低分子肝素。
在心血管疾病治疗手段不断更新的今天，溶栓治疗仍具有不可替代的地位。深入认识血栓栓塞性疾病，进一步规范溶栓治疗及其药物的选择，必将为STEMI患者带来更多的临床益处。
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