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《医学影像学》教学备课
第四章 循环系统
第一节 心脏与心包
一、 检查技术
循环系统是一个不断运动的系统,现代影像检查对心脏与大血管疾病的诊断具有举足轻重的地位,它不仅能显示心脏大血管的外部轮廓和部结构,而且能观察心脏的运动和功能,还可对血流进行测量。目前心脏大血管影像检查除传统的X线、超声、核医学、血管造影外,新近出现了多层螺旋CT技术和MRI心脏快速成像技术,拓展了心脏大血管检查的领域,已成为心脏大血管检查的重要手段。
(一)X线检查:
X线检查包括胸部透视、心脏摄片、心脏血管造影检查。胸部透视影像清晰度差、无客观技术已基本淘汰。心脏血管造影仍旧是目前多种心血管疾病诊断的金标准。 (二)超声检查 参考超声章节 (三)CT检查
常规的CT设备由于扫描时间与成像时间长,心结构也显示不清,难于应用CT检查心,大血管。自从超高速CT设备和螺旋扫描技术问世以来,才使CT检查心、大血管成为可能。
CT检查包括MSCT、EBCT。MSCT图像质量高、检查时间短、费用较低,诊断效果较好,层厚已达0.5mm,可以用于冠状动脉成像。并配合多种重建技术,使得影像具有3维效果。EBCT主要用于观察心脏形态和瓣膜运动,计算心功能,分析血流动力学改变,由于空间分辨力较低,临床应用受到限制。 (四)、MR检查
心、大血管MRI检查的优点是:①由于血流的流空效应,心大血管腔呈黑的无信号区,与心血管壁的灰白信号形成良好的对比,能清楚地显示心膜、瓣膜、心肌、心包和心包外脂肪;②MRI为无损伤性检查;③可从冠状面、矢状面、横断面以及斜面来显示心、大血管的层面形态。
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目前心血管MRI成像速度已达20ms/s帧图像,可用于心脏的实时动态显示。时间分辨力的提高,改善了图像质量。
完成心脏MRI检查,需要一定的技术:包括心电门控技术、成像方位选择、脉冲序列的选择、心脏灌注成像。
二、 正常影像表现 (一) X线检查
心分右房、右心室、左心房和左心室四个心腔。右心偏前,左心偏后,心房位于心室的后方,X线上,都投影在一个平面上。两心室之间有室间沟,心房和心室的交界有房室沟。这此标志,仅在透视下才能识别。心表面有脏层和壁层心包膜覆盖,两层之间为一潜在的腔隙,为心包腔,但均缺乏对比。心和大血管在透视或平片上的投影,彼此重叠,仅能显示各房室和大血管的轮廓,不能见到其部结构和分界。因此,必须用不同的位置投照,才能使各个房室和大血管的边缘显示出来。心、大血管的后前位、右前斜位、左前斜位和左侧位的摄影。
后前位 正常心影一般是2/3位于胸骨中线左侧,1/3位于右侧,心尖指向左下,心底部朝向右后上方,形成斜的纵轴。后前位心、大血管有左右两个边缘。心右缘分为两段,其间有一明显的切迹。上段为升主动脉与上腔静脉的总合影,在幼年和青年主要为上腔静脉,其边缘平直,向上延伸至锁骨平面,升主动脉被上腔静脉遮盖。在老年,由于主动脉延长迂曲,升主动脉突出于上腔静脉边缘之外,呈弧形。心右缘下段为右心房所构成,弧度较大,膈位置较低时,心右缘最下部可能为右心室构成,密度亦较高。心缘与膈顶相交成一锐角称为心膈角,有时在心膈角可见一向外下方倾斜的三角形影,为下腔静脉或肝静脉影,深吸气时明显。
心左缘分为三段:上段为主动脉球,由主动脉弓组成,呈弧形突出,在老年明显,儿童主动脉弓多与脊柱与脊柱重叠,主动脉球可以不明显;中段为肺动脉主干,但偶尔可为左肺动脉构成,称为心腰,又称肺动脉段,此段较低平或稍突出,儿童肺动脉可较突出,不是病理性扩;下段由左心室构成,为一最大的弧,明显向左突出,左心室在下方形成心尖,如心尖伸入膈下则不易定位。左心室与肺动脉之间,有长约1.0cm的一小段,由左心耳构成,正常时,不能与左心室区分。左心室与肺动脉段的搏动方向相反,两者的交点称为相反搏动点,是衡量左右心室增大的一个重要标志,需透视才能确定,该点上下两侧心缘呈“翘翘板”样运动。肥胖人,左心膈角常有脂肪垫充填,为密度较低的软组织影。
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影响心、大血管形态的生理因素 正常心、大血管的形状和大小主要受体型、年龄、呼吸和体位的影向。正常心可分横位心、斜位心和垂位心三种类型。 (二)超声检查:详见超声影像诊断部分 (三)CT检查:
横轴位:是常用的标准体位,它可以清楚地显示心脏的结构、各房室间的解剖关系以及心脏房室的大小。短轴位主要用于观察左室壁心肌,长轴位主要用于观察瓣膜、左室流出道及心尖部结构。三维重建能立体、直观的显示心脏与大血管的解剖、毗邻关系。横断位心包呈1~2mm的弧线状软组织密度影,其见低密度脂肪影。 (四)MRI检查:
横轴位、长轴位、短轴位上心脏房、室和大血管解剖所见与CT正常所见相同。 心肌:在自旋回波序列中,心肌呈中等信号强度,与横纹肌相似。右心室壁较薄,仅相当于左心室壁的1/3。心肌厚度测量应在心脏的舒末期长轴位或短轴位测量。正常左心室心肌厚度在收缩期比舒期至少增加30%。
心膜:MRI显示心膜比心肌信号略高,呈一线状。 瓣膜:瓣膜一般呈中等信号强度,比心肌信号略高。
心包:在自旋回波序列中呈低信号,周边有高信号脂肪衬托,在MRI上正常心包厚度不超过4mm。
冠状动脉:MRI受空间分辨力影像,目前在MR上冠状动脉显示尚不稳定。 三、 基本病变表现
(一)、心脏位置、形态和大小异常
1、位置异常:整体位置异常、房室相当位置异常、房室连接关系异常。对于房室相对位置、连接关系异常,普通X线片不能诊断,必须依靠超声、CT、MRI或心脏造影才能诊断。 2、整体和大小异常:心各房室增大时,心形状亦发生改变,在后前位上可见三种心型: 二尖瓣型、主动脉型、普遍增大型。普通X线检查不能提供心脏部结构异常的直接征象,但对其导致的形态和大小改变可提供间接征象。临床上检查心脏部结构异常最常用的方法是超声检查,MSCT和MRI次之。 (二)、心脏运动和血流异常
当心或大血管需要克服阻力和负担过重而仍有代偿功能时,则心搏动增强,幅度增大,频率不变;心力衰竭,则搏动减弱,幅度减小,频率加快;心搏动完全消失,一般为心包积液的表现;主动脉瓣关闭不全时,心和主动脉搏动显著增强;在某些高动力性循环的疾病如
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甲状腺功能亢进和贫血时,则心和主动脉搏动也均有增强。
血流异常包括:血流速度异常,血流时相异常,血流性质异常,血流途径异常。 (三)、冠状动脉异常
冠状动脉异常的表现有冠状动脉狭窄、闭塞或扩,先天性冠状动脉发育异常。目前冠状动脉造影仍是诊断冠状动脉病变最可靠的方法。造影可显示病变的发生部位、形态、分布及程度。随着CT技术的发展,MSCT可用于检测冠状动脉管腔狭窄。 (三)、心包病变
心包积液:正常情况下心包有少量液体,如液体超过50ml,即为心包积液,X线对少量心包积液的诊断能力有限,超声、CT和MRI对于心包积液的检出很敏感。CT表现为心包腔增宽,腔液体多呈水样密度。在MRI上心包积液的信号强度依所选用脉冲序列和积液性质而不同。 心包增厚:CT、MRI可直接显示增厚的心包,厚度在4mm以上。
心包钙化:X线检查可显示心包蛋壳样钙化。CT对于心包钙化的诊断具有较高的敏感性和特异性。
心包肿块:X线检查不易直接发现肿块,常表现为心包积液。CT见心包区结节样突起,呈软组织密度,可单发或多方,增强后显示强化。 (四)肺门及肺血管异常
X线检查是显示和诊断肺门及肺血管异常的主要方法
1.肺充血 肺充血是指肺动脉血流量增多。后前位表现为肺动脉段膨隆,两侧肺门影增大,系肺动脉的扩,边缘清楚,透视下,可见肺动脉段和两侧肺门血管搏动增强,即所谓“肺门舞蹈”(hilar dance)。肺野的肺动脉分支向外周伸展,成比例地增粗,边缘清楚、锐利。 2.肺瘀血 肺瘀血是指肺静脉回流受阻,血液淤滞于肺。长期肺静脉压升高,肺小动脉发生痉挛、收缩和狭窄,久之,肺动脉压亦升高,右心室负担加重,引起肥厚和扩。后前位,主要表现为肺静脉普遍扩,呈模糊条纹状影,一般以中、下肺野显著,有时可呈网状或圆点状,肺野透明度显著减低,两肺门影增大,肺门血管边缘模糊,结构不清,在出现反射性血管痉挛时,下肺静脉收缩变细,上肺静脉扩增粗。透视时,肺门影无搏动。肺瘀血严重时,在肋膈角附近可见到与外侧胸壁垂直的间隔线(Kerley B线),长约2~3cm,宽约1mm,为肺静脉压升高引起渗出液存留在小叶间隔所致。
3.肺血减少 肺血减少是指肺血流量的减少,由于右心排血受阻所引起。X线上肺门血管细,肺门影缩小,右下肺动脉变细,肺纹理普遍细小、稀疏。肺野透明、清晰。正常肺动脉分支和其伴行支气管横断面基本相等,但在肺血减少时,肺动脉分支管径可明显小于支气管
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管径。严重的肺血减少。可由支气管动脉建立侧支循环,在肺野显示为很多细小、扭曲而紊乱的网状血管影。肺血减少主要见于肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄和其他右心排血受阻的先天性心脏病。
4.肺水肿 是由于毛细血管液体大量渗入肺间质和肺泡所致。主要原因为毛细血管压和血浆渗透压之间失去平衡;毛细血管通透性发生改变。例如,毛细血管压增高或毛细血管壁通透性增加,液体就可认从毛细血管渗入肺组织。毛细血管压增高常见于肺静脉回流受阻。低血氧、贫血、低蛋白血症、菌血症的毒素和药物过敏反应,均可成为损害毛细血管壁的因素。肺水肿可分为间质性和肺泡性两种。
(1)间质性肺水肿: X线表现肺门模糊、增大,肺纹理模糊,中下肺野有网状影,肺野透明度减低。肋膈角区常见KerleyB线。
(2)肺泡性肺水肿: X线表现为一侧或两侧肺野有片状模糊影,以、中带为多见。典型表现肺野呈蝶翼状,见于尿毒症和心脏病伴有左心衰竭患者。
四、 疾病诊断
(一)、冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄阻塞,导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病变。它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起,同称冠状动脉性心脏病,简称冠心病。 【临床与病理】
冠状动脉粥样硬化的重要病理改变是:潮冠状动脉膜下钙质沉积,继而有纤维组织增生,形成粥样硬化斑块,向管腔突出,斑块增大融合或斑块发生溃疡,继发血栓形成,使得心腔进一步狭窄发至阻塞。管腔狭窄在50%以下时,休息及运动状态冠状动脉供血充足。狭窄程度在50%以下轻度供血障碍时,静息状态冠状动脉血流量测量稳定,无心肌缺血。心脏负增加时(如运动),狭窄冠脉供血区域心肌供血不足,心肌缺氧,临床大现为心绞痛。 【影像学表现】
大部分冠心病X线平片可完全正常,少数患者主要为心肌梗死者。可有下列表现:①心影呈主动脉型或普大型;②心影不同程度增大,以左室增大为重。人心衰竭时伴有左房和右室增大伴肺瘀血及肺水肿。透视时心主边缘区域性搏动减弱或消失,反向搏动。③部分患者急性心肌梗死后数天——1至数周,出现心肌梗死后综合征,包括心包积液、胸腔积液及肺广泛肺叶渗出性改变(左下肺常见)。④心肌梗死并发症,形成室壁瘤者,左心缘局限性膨突,
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医学影像学_循环系统方案
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