医院评审申请书

医院评审申请书 （2012 版） 医院名称（盖章） ： 执业许可证代码 ： 法定代表人姓名 ： 医院类别 ： ： ： ： ： 年 月 日 级 级 等 等 医院现有等级 医院申请等级 医院隶属关系 申 请 日 期 中华人民共和国卫生部监制

填写说明

１.医院目前级别 是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，

目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。

2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，

目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），

如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。

３.医院拟申请级别 是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,

如：三级、二级、一级。

４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,

如：甲、乙。

５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,

如：综合、专科。

６.医院隶属关系 医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关

系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫

生厅、直辖市卫生局等。

７.所指年份是指自然年

８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，

如“呼吸内科”、“消化内科”等。

９.如所列表格行数不够，可自行增加

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医院评审申请书 １.医院名称：（中文） （英文） ２.医院执业地址： 邮编： 电传: E- mail： 电话： ３.分支机构名称： 执业地址： 邮编： 电传: E- mail： 电话： 电传: 电话： 电话： 电话： 电话： 电话： 电传: 电传: 电传: 电传: 电传: 电话： ４.董事长姓名： ５.监事长姓名： ６.院长姓名： ７.业务副院长姓名： ８.医务处主任姓名： ９.护理部主任姓名： １０.评审联络员姓名： 电话： 电传: 按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自 日至 年 月 年 月 日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审 前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！ 注：评审办法的要求，医院应不少于 6 月的自评；证明持续改进的材料不少于 6 月 院长（签名）： 2 日期

1、基本情况（卫统 1-1 表 1.3-1.4）

1.1 落实医改措施情况(Y 是，N 否)

1.1.1 是否实行岗位设置聘用 1.1.3 是否实行收支两条线管理 1.1.5 是否实行信息公开制度 1.1.7 配备国家基本药物品种数

□ □ □ □□□

1.1.2 是否实行绩效工资

1.1.2 年内政府是否补助公共卫生服务经费□ 万元1.1.6 单价2000 元以上一次性耗材收入 )□□□ ( □ 其中：化学药品□□□

中成药□□□

□ □ □

1.1.8 是否参与同级医疗机构检查互认制度

1.1.9 否执行传染病预检分诊和报告制度

1.1.10 是否政府指定的职业健康检查机构 □ 1.1.11 是否政府指定的职业病诊断机构 1.1.12 是否120 急救网络覆盖医院

□ 1.1.13 是否承担紧急救援、援外、支农支边公共服务等 □

2 受援医院□)

当年支援(受援□)医师数 □

1.1.14 建立长期对口支援关系情况代码 (1 支援医院

支援县级医院个数 □ 支援乡镇(中心□)卫生院个数

1.1.15 是否医保定点医疗机构 1.1.16 是否新农合定点医疗机构 1.1.17 是否达到建设标准

□ □ □

1.1.15.1 是否与医保经办机构直接结算 □ 1.1.16.1 是否与新农合经办机构直接结算□ 1.1.18 当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位 □

1.1.19 信息系统建设情况(可多选□) ,□,□,□

1 标准化电子病历 2 管理信息系统 3 医学影像(PACS) 4 实验室检验 0 无 1.1.20 当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数 □□ 1.1.21 是否住院医师规范化培训基地医院□

当年招生人数□□□

其中：全科医师□□□ 其中：全科医师□□□ 其中：全科医师□□□

当年在培人数□□□ 当年毕业人数□□□

1.2 公立医院改革试点（Y 是，N 否，限国家及省级试点城市的试点医院填)：

1.2.1 是否试点医院□ 1.2.3 试点内容：

1 是否建立医院理事会□

2 是否实行院长责任制□

3 是否实行院长年薪制

1.2.2 启动试点时间□□□□年□□月

4 是否推行成本核算与控制□ 5 是否实行医院绩效考核□ 6 是否实行外部审计制度□ 9 是否实行人员绩效考核制度□ 价 12 是否实行药品购销差别定□

7 是否实行总会计师制度□ “临床路径” 10 是否试行□

13 是否参加医疗责任保险□

8 是否改革人事管理制度□ 11 是否设立药事服务费□

14 是否与医保(新农合□)经办机构建立谈判机制

15 改革医保(新农合)支付方式 (1 按病种付费 2 按人头付费 3 总额预付) □

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2、资源配置

（一）床位

2.1.1 医院总体床位（卫统 1-1 表 3.0-3.6）

编制床位(张)i

实有床位(张)ii 其中：特需服务床位

负压病房床位

观察床数(张)

全年开设家庭病床总数(张)iii

指标名称

2010 年

2011 年

2012 年

（二）人员

2.2.1 在岗人员总表（卫统 1-1 表 2.0-2.3）

项目名称

2012 年

正高 副高 中级 初级 其他 合计

编制人数 iv 年末在岗职工数 v 卫生技术人员 vi 执业医师 vii

其中：中医类别 执业助理医师

其中：中医类 别 注册护士 viii

其中：助产士 药师(士)

西药师(士) 中药师(士) 检验技师(士) 影像技师(士) 其他卫生技术人员 ix 其中：见习医师

内：中医

其他技术人员 管理人员 x 工勤技能人员 xi

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