分类分型
一、根据缺血时间分型
(1) 短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作(transiｅnt isｃhemｉc attack, TＩA):症状、体征持续时间<24h。
(2) 可逆性缺血性神经功能损害 可逆性缺血性神经功能损害(ｒｅverｓiｂｌe ischｅmic neｕrologｉcal deficit,ＲＩND):症状、体征持续〉2４h,<3周。 (3) 小卒中 (minoｒ strokｅ):症状、体征持续＜1周。 (4) 大卒中 (ｍajoｒ sｔｒｏkｅ):症状、体征持续＞1周。
根据缺血时间分型得方法始于ＣT问世之前,曾广泛应用于临床,由于此方法需在患者发病后数周方能完成分型,对发病几小时内得早期患者无诊断价值,故有其局限性;同时小卒中与大卒中分型得临床意义也不十分明确。
二、根据影像学改变分型
(1)梗死灶面积〈1。5 ｃｍ 为腔隙性梗死(1ａcuｎarinfarcts,LACI)、 (2)梗死灶面积１。5～3 cｍ 为小梗死。 (3)梗死灶面积>３ cｍ 为大梗死。
(４)CＴ检查未见相应得低密度改变者为阴性。
在多数情况下,患者发病数天后其CT检查才能清楚地显示出病灶范围,故对超早期患者进行准确得影像学分型较为困难、
三、根椐病因分型
目前,在临床试验与临床实践中应用最为广泛得卒中分型系统就是 TOＡST分型［1],该分型中沿用得概念主要来源于哈佛卒中登记分型[2］与美国国家神经疾病与卒中研究所卒中数据库[３］得分型标准、后期得ＳSS－ＴOAST[4］[5]与韩国改良TＯAST分型[6]在原来ＴOAST分型基础上对动脉粥样硬化与小动脉闭塞得诊断标准进行了改良与优化。但上述所有分型均忽视了穿支动脉粥样硬化疾病,也没有哪个分型再将大动脉粥样硬化所致缺血性卒中得病理生理机制进一步分类,故我国得高山教授、王拥军教授也提出了CＩＳS分型[7］对其进行了进一步完善。在此我们只介绍ＴＯＡSＴ分型与ＣIＳS分型。
TOASＴ分型将缺血性卒中分为分为以下五种亚型:
(一) 大动脉粥样硬化型(1argｅ ａrtｅｒy athｅrｏscｌerosis):具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致得明显狭窄(>50％),或有血管堵塞得临床表现或影像学表现、
(1)临床表现: 包括如失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害,或脑干、小脑损害体征; 间歇性跛行、同一血管支配区域得ＴIA、颈部血管杂音或搏动减弱等 病史支持该亚型得诊断。
(2)头部影像学(CT或ＭRI)表现:大脑皮质、 脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径>１、5 cm。
(3)辅助检查:颈部 血管彩色超声或数字减影血管造影(DＳA)显示,颅内或颅外大动脉狭 窄>50％,但应排除心源性栓塞得可能。若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所见或改变轻微,则该型诊断不能确立。
(二) 心源性栓塞型(cardiｏｅｍbｏｌism): 由来源于心脏得栓子致病、临床表现与影像学表现同大动脉粥样硬化型、若患者于发病前有1根以上血管所支配区域得TIA或脑卒中,或存在系统性栓塞,则支持心源性栓塞型得诊断,应可以确定至少有一种栓子就是来源于心脏。 应排除大动脉粥样硬化所致得栓塞或血栓形成、对于存在心源性栓塞中度危险因素且无其她病因得患者,应定为“可能”心源性栓塞。
(三) 小动脉闭塞型 (smalｌ—aｒtery ｏcｃlｕsion): 此亚型在其她分型方法中被称为腔隙性梗死。临床表现为腔隙综合征,包括纯运动性 卒中、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫综合征、 构音障碍一手笨拙综合征等,无大脑皮质受累得表现。有高血压、 糖尿病病史者支持该型诊断、CＴ或MRＩ检查无异常发现,或脑干、皮质下梗死灶直径<1.5 cm、若患者有潜在得心源性栓子或同侧颈内 动脉颅外段狭窄>50％,可排除该亚型诊断。
(四) 有其她明确病因型(ｓtroｋe ｏｆ other ｄｅｔermined cauｓe): 除外以上３种明确得病因,由其她少见病因所致得脑卒中。如凝血障碍性疾病,血液成分改变(红细胞增多症),各种原因引起得血管炎(结核、钩体病、梅毒等),血管畸形(动-静脉畸形、烟雾病等)、临床与影像学表现为急性缺血性脑卒中,辅助检查可提示有关病因。但应排除心源性栓塞型与大动脉粥样硬化型。
(五) 不明原因型(ｓｔｒoke oｆ undetｅrmiｎed ｃauｓｅ) :(1)经全面检查未发现病因者、(2)辅助检查不完全者。(3)存在两种 或多种病因,不能确诊者、
ＣISS分型[7］:(图1 、图2 与图3 )
(一) 大动脉粥样硬化(LAA ):包括主动脉弓与颅内/ 颅外大动脉粥样硬化。 1. 主动脉弓粥样硬化 :1 )急性多发梗死病灶,特别就是累及双侧前循环与/ 或前后循环同时受累;2 )没有与之相对应得颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变(易损斑块或狭窄≥５0% )得证据;３ )没有心源性卒中(CＳ)潜在病因得证据;4 )没有可以引起急性多发梗死灶得其她病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞得证据;5 )存在潜在病因得主动脉弓动脉粥样硬化证据(经高分辨ＭRI/MRA与/ 或经食道超声证实得主动脉弓斑块≥4mm与／ 或表面有血栓)。
2 .颅内外大动脉粥样硬化 :1 )无论何种类型梗死灶(除外了穿支动脉区孤立梗死灶),有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据(易损斑块或狭窄≥50% )、２ )对于穿支动脉区孤立梗死灶类型,以下情形也归到此类:其载体动脉有粥样硬化斑块(HR—MＲI)或任何程度得粥样硬化性狭窄(TCD、ＭRＡ、CTA 或DSA); 3 )需排除心源性卒中;4 )排除其她可能得病因。
(二)心源性卒中(CS) :诊断标准:1 。急性多发梗死灶,特别就是累及双侧前循环或前后循环共存得在时间上很接近得包括皮层在内得梗死灶;2 。无相应颅内外大动脉粥样硬化证据;３ 、不存在能引起急性多发梗死灶得其她原因,如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等;4。有心源性卒中证据;5、如果排除了主动脉弓粥样硬化,为肯定得心源性,如果不能排除,则考虑为可能得心源性。
心源性卒中得潜在病因包括:二尖瓣狭窄,心脏瓣膜置换,既往４ 周内得心肌梗死,左心室附壁血栓,左心室室壁瘤,任何有记录得永久性或阵发性房颤或房扑、伴有或不伴有超声自发显影或左房栓子,病窦综合症,扩张性心肌病,射血分数＜35％,心内膜炎,心内肿物,伴有原位血栓得卵圆孔未闭(ＰＦＯ ),在脑梗死发生之前伴有肺栓塞或深静脉血栓形成得卵圆孔未闭(PFO )。
(三)穿支动脉疾病(ＰAD) :由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致得急性穿支动脉区孤立梗死灶称为穿支动脉疾病。诊断标准:1、与临床症状相吻合得发生在穿支动脉区得急性孤立梗死灶,不考虑梗死灶大小;２ 、载体动脉无粥样硬化斑块(HR—ＭＲI)或任何程度狭窄(TCＤ、MＲA、ＣTA 或DSA)。3.同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或〉50％得狭窄,孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因(多病因);４ 。有心源性栓塞证据得孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因(多病因);5 。排除了其她病因。
(四)其她病因(OE) :存在其她特殊疾病(如血管相关性疾病、感染性疾病、遗传性疾病、血液系统疾病、血管炎等)得证据,这些疾病与本次卒中相关,且可通过血液学检查、脑脊液(CSF )检查以及血管影像学检查证实,同时排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中得可能性、
(五)病因不确定(UE) :1. 未发现能解释本次缺血性卒中得病因。 2. 多病因:发现两种以上病因,但难以确定哪一种与该次卒中有关 3.无确定病因:未发现确定得病因,或有可疑病因但证据不够强,除非再做更深入得检查。4. 检查欠缺:常规血管影像或心脏检查都未能完成,难以确定病因、
图一、心源性、大动脉粥样硬化与穿支动脉疾病
脑梗死分类分型
