主要诊断选择原则-主要诊断的填写原则

主要诊断选择原则

1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断选择的总则： ⑴对患者健康危害最大 ⑵消耗医疗资源最多 ⑶影响住院时间最长 。

3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，不能以症状、体征和不确定情况做主要诊断。如果治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。

10、对于复杂诊断的主要诊断选择：如果病因诊断能够包括一般的临

床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭，作为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2消耗医疗资源最多）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。

14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。

15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。 16、从留观室入院：

⑴留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同

一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。

⑵从术后观察室入院： 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。 17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： ⑴如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。

⑵如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。 ⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。

18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。

20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。

21、产科主要诊断的选择：是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （1）人工流产或自然流产伴有绝育者：选择人工流产或自然流产作为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。 （2）产科病案出现多个诊断时：产科病案的诊断常常是多个，在选择统计的主要诊断时要注意突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。 （3） 当产科病人进行某种操作：如剖宫产、产钳分娩。此时如果指出了操作原因，则以操作的指征作为主要编码，而操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的原因时，操作才能作为主要编码。 22、恶性肿瘤主要诊断的选择：

⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。

⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 术后第一次化疗，以恶性肿瘤术后化疗来编码，第二次之后的化疗，以恶性肿瘤维持性化学治疗作为编码。

⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前或/和术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。 ⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。

⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。

⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。