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吞咽功能临床评估 姓名： 年龄： 性别： 联系电话： 科室： 床号： 住院号： 评估日期： 临床诊断： 发病日期： 影像学诊断： 患 者 主 诉 管道： □ 鼻饲管 □ 胃造瘘 □ 气管套管∕插管 □ 呼吸机 □ 吸痰器 □ 心电监护 进食方式： □ 经口 □ 管饲 □ 其他 使用餐具： □ 筷子 □ 勺子 □ 其他 进食所需时间：□ ＞60min □ 30min ~60min □ ＜30min 进食时辅助： □ 自理 □ 部分辅助 □ 完全依赖 呛咳： □ 无 □ 偶尔 □ 频繁 主观资呛咳发生时间：□ 进食前 □ 进食中 □ 进食后 反流： □ 鼻： □ 无 □ 偶尔 □ 明显 □ 口腔：□ 无 □ 偶尔 □ 明显 痰液： □ 无 □ 有 最近三个月是否发热：□ 无 □ 有 料 体重是否减轻： □ 否 □ 是 S □ 慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 □ 胃食管反流性疾病 □ 哽噎感 既□ 短暂性缺血发作，脑血管意外 往□ 其它神经疾病 相□ 认知障碍 关□ 手术史 病□ 化疗/放疗 史 □ 误吸/吸入性肺炎 □ 气管套管存在或其它影响吞咽的情况 □ 其它 目前影响吞咽功能的药物使用情况： □ 无/有
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基础状态 精神状态： 颈部活动： 呼吸类型： 呼吸功能 呼吸次数： □ 正常 □ 稍差 □ 很差 □ 正常 □ 异常 □左侧屈 □右侧屈 □前屈 □后伸 □左旋 □右旋 □ 胸式 □ 胸腹式 次/分 评估体位 意识障碍程度： □ 端坐位 □ 半卧位 □ 其他 □ 清醒 □ 嗜睡 □ 浅昏迷 □ 深昏迷 最长呼气时间： 秒 口配合 口不配合 面部观察： 口角下垂L∕R＿ 眼睑下垂L＿∕R＿ 麻痹L＿∕R＿ 痉挛L＿∕R＿ □ 面具脸 □ 鬼脸 □ 抽搐 □ 完整 □ 缺如 □ 清洁 □ 痰液黏附 □ 食物残留 □ 溃疡 口腔内部观察： 口配合 口不配合 □ 结痂 □ 炎症 □ 出血 □ 牙齿正常 □ 牙齿缺如 □ 牙齿松动 □ 假牙 □ 假牙配戴情况及更换时间： 张口幅度： cm 下颌运动： 口配合 口不配合 下垂 a b c d e 咀嚼 a b c d e 口颜面功能 流涎 a b c d e 唇运动： 唇拢 a b c d e 口配合 口不配合 唇缩 a b c d e 鼓腮 a b c d e 客观资料O 伸 舌 a b c d e 摆 左 a b c d e 舌运动： 摆 右 a b c d e 口配合 口不配合 舔上唇 a b c d e 舔下唇 a b c d e 软腭运动： 提 升 a b c d e 口配合 口不配合 最长发音时间： 秒 口配合 口不配合 音质： □ 正常 □ 嘶哑 □ 震颤 □ 明显异常 口配合 口不配合 喉功能 自主咳嗽： □ 马上 □ 推迟 口配合 口不配合 □ 强烈 □ 减弱 □ 缺失 自主清嗓： □ 马上 □ 推迟 口配合 口不配合 □ 强烈 □ 减弱 □ 缺失
传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 咽反射 相关反射 呕吐反射 咳嗽反射 吞咽动作 □ 正常 □ 活跃 □ 减弱 □ 缺失 □ 正常 □ 活跃 □ 减弱 □ 缺失 □ 正常 □ 减弱 □ 缺失 □ ＜2cm □ ≥2cm □ 无动作 □反复唾液吞咽试验 □ 5-8次 □ ＜5次 □ 无 □饮水试验 吞咽功能检查 □简易吞咽诱发试验 □ 正常 □ 异常 □染色试验 □颈部听诊 进食评估场所 进食体位 □ 正常 □ 异常 □ 正常 □ 异常 □ 治疗室 □ 病房 □ 其他 □ 端坐位 □ 半卧位 □其他 □ 冰块 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □ 水（稀流质） 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □ 浓流质 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □ 糊状食物 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □ 固体 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □ 其他 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） ml □ 低头 □ 左转头 □ 右转头 □ 仰头 □ 左侧头 □ 右侧头 □ 正常 □ 延迟 □ 一次吞咽 □ 多次吞咽 □ 交互吞咽 □ 有 □ 无 □ 有 咳嗽力量 □ 强烈 □ 减弱 咳嗽反应时间 □ 马上 □ 推迟 □ 无 □ Ⅰ级 □ Ⅱ级 □ Ⅲ级 □ Ⅳ级 □ Ⅴ级 客观资料O 直接摄食评估 食物选择 一口量 食物放入口中位置 吞咽姿势 吞咽启动时间 吞咽方式 食物漏出唇外 发生呛咳
传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 吞咽动作 □ ＜2cm □ ≥2cm □ 无动作 □反复唾液吞咽试验 □ 5-8次 □ ＜5次 □ 无 □饮水试验 吞咽功能检查 □简易吞咽诱发试验 □ 正常 □ 异常 □染色试验 □颈部听诊 进食评估场所 进食体位 □ 正常 □ 异常 □ 正常 □ 异常 □ 治疗室 □ 病房 □ 其他 □ 端坐位 □ 半卧位 □其他 □ 冰块 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □ 水（稀流质） 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □ 浓流质 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □ 糊状食物 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □ 固体 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □ 其他 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） ml □ 低头 □ 左转头 □ 右转头 □ 仰头 □ 左侧头 □ 右侧头 □ 正常 □ 延迟 □ 一次吞咽 □ 多次吞咽 □ 交互吞咽 □ 有 □ 无 □ 有 咳嗽力量 □ 强烈 □ 减弱 咳嗽反应时间 □ 马上 □ 推迟 □ 无 □ 有 □ 无 □ 无 □ 少 □ 多 □ 无 □ 口腔 □ 咽腔 □ 鼻腔 □ 无 □ 有
□ Ⅰ级 □ Ⅱ级 □ Ⅲ级 □ Ⅳ级 □ Ⅴ级 食物选择 客观资料O 直接摄食评估 一口量 食物放入口中位置 吞咽姿势 吞咽启动时间 吞咽方式 食物漏出唇外 发生呛咳 吞咽后声音的改变 口腔残留量 食物反流 咽部残留感 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 咳出痰中是否带有所进食的食物 吞咽后声音的改变 口腔残留量 食物反流 咽部残留感 咳出痰中是否带有所进食的食物 □ 无 □ 少 □ 多 □ 有 □ 无 □ 无 □ 少 □ 多 □ 无 □ 口腔 □ 咽腔 □ 鼻腔 □ 无 □ 有 □ 无 □ 少 □ 多 □ 病人存在（□ 严重 □ 中等 □ 轻微）的口腔期吞咽困难 请描述 □ 病人存在（□ 严重 □ 中等 □ 轻微）的咽腔期吞咽困难 请描述 □ 病人没有临床误吸的症状和体征 评估A □ 病人存在明确的临床误吸体征 □ 其他： 功能性经口进食分级：□ 1级 □ 2级 □ 3级 □ 4级 □ 5级 □ 6级 □ 7级 预后（选一项）：□ 很好 □ 好 □ 一般 □ 差 影响因素： 短期目标： 目标 远期目标： □ 不能经口进食，改变营养方式 □ 能经口进食以下食物： □ 冰块 □ 水（稀流质） □ 浓流质 □ 糊状食物 □ 固体食物 □ 混合物 □ 需进行进一步检查： □ 纤维电子喉镜吞咽检查(FEES) □ 吞咽造影检查(FESS) □ 固态咽腔测压 □ 需要进行吞咽治疗 次/周，持续 周，目标如下： □ 增加口腔吞咽器官的运动功能 □ 增加病人吞咽过程中的气道保护功能 □ 增加咽的功能 □ 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧 □ 其它：
计划P 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 病人及其照顾者的教育： □ 根据治疗提供了建议与教育 □ 其它： 治疗师签名：
备注
吞咽临床评估表Word版
