电气误操作事故案例
设备未核对导致电气误操作事故
【案例简述】
某火电厂于1979年12月26日投产，装机容量4×25MW。2006年9月26日，其代管的135MW机组在停机倒闸操作中发生电气误操作事故。
2006年9月26日2时08分，电气主值班员马某（监护人），沈某（操作人）进行135MW机组停机操作。在105开关已断开后，马某安排沈某做记录，巡操员王某作为操作人，按照预先审定的操作票继续后续操作。按操作票本应拉开1052刀闸，停机操作即结束，但实际操作中两人均未认真检查1051刀闸的实际位置（原已在断开位置），马某将1051刀闸当作1052刀闸进行操作，误合1051刀闸，造成了用1051刀闸进行110kVⅠ、Ⅱ组母线合环，产生弧光已意识到错误，继续往合的方向操作，但合不上，然后本能地拉开1051刀闸时，110kVⅠ、Ⅱ组母线差动保护动作，导致该厂2J1、2J2、2J3、2J4、2J5、2J6、2J8开关跳闸，110kVⅠ、Ⅱ组母线停运，6kVⅢ、Ⅳ段、380VⅢ、Ⅳ段工作电源跳闸，#2、3、4机负荷到零，#3、4炉熄火，#1机负荷14 MW，供该厂厂用电和35 kV地区负荷。2时10分将情况向中调、地调汇报，逐步恢复系统运行。 【案例评析】
1．未严格执行电气倒闸操作票制度。操作中存在违反规定变更操作人，错走电气间隔，未执行逐项唱票、复核确认制度，监护人亲自动手操作等问题。
2．设备本身存在装置性违章，发电机出口刀闸1051与1052机械闭锁不起作用，防误闭锁管理不到位。
3．安全生产工作组织较为混乱。135MW机组停机电气操作中擅自变更操作人，未履行操作人变更等手续，“两票三制”得不到严格有效执行，设备存在安全隐患，违章未得到及时制止以及人员安全意识薄弱等，暴露出各级安全生产责任制不落实等问题，安全生产还存在较多薄弱环节。 【案例警示】
1．进一步强化安全生产意识，认真落实各级安全生产责任制，企业主要领导要亲自抓安全生产防范措施的落实，做好事故防范工作，严格执行重大操作领导到位制度，实现安全
生产规范管理。
2．严格按照《安规》、《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》，严格落实“两票三制”和防止电气误操作各项措施，完善设备防误闭锁功能。
3．强化安全生产规章制度落实，把抓“反违章”、“两票三制”落实同“危险点”分析有机结合，突出以“三铁”反“三违”。
4．加强人员教育和培训，突出抓好生产一线和管理人员的安全培训，严格考试、考核工作，强化安全生产意识，切实提高员工的反违章技能。
5．加强安全监督管理工作，加大对各种违章行为的监督检查和处罚力度，落实好防止事故措施。
6．切实加强安全生产应急管理，做好各类事故的预案编制和演练工作。
操作不验电导致带电合接地刀闸
【案例简述】
某水电厂2005年3月投产发电，总装机容量320MW。基建试生产期，其外委人员在进行线路停电执行安全措施的过程中，由于当班值长未认真执行调度命令，操作人员未认真执行操作票制度，造成带电合接地刀闸的误操作事故。
2005年7月29日0时交接班时，接班值长陈某从运行记录簿中得知：某局220kV某Ⅰ路检修。即令第二值班员王某准备相关倒闸操作票。6时06分省调通知：220kV某Ⅱ线223线路由运行转热备用。即按令执行，并汇报执行完毕。
6时26分省调令：（1）#1主变高压侧22A开关由运行转热备用；（2）#2主变高压侧22B开关由运行转热备用；（3）220kV某I路221线路由运行转冷备用。6时45分由值长陈某监护，第二值班员王某操作，在监控操作员站上完成并汇报省调。当值调度员令当值值长待令（因为某I路221线路须继续操作至检修状态）。
7时20分当值值长陈某令第一值班员赵某到中控室待令，监护第二值班员王某操作。几分钟后第一值班员赵某从地下厂房赶到中控室，对某I路由运行转检修的操作票进行审核签字，在值长陈某未下令的情况下，两人拿走了值长未签字的倒闸操作票去操作，在现场未验明线路确无电压，即于7时31分合上某I路2216甲线路接地刀闸，听到响声。值长陈某在中控室接到省调询问电话，询问有关保护动作情况，即检查发现2216甲接地刀闸已合上。陈某于7时33分电话询问第一值班员赵某2216甲接地刀闸为何合上，怎么不经过我就把
2216甲地刀合上，造成对方开关跳闸。赵某此时才知道带电合上2216甲接地刀闸。 【案例评析】
1．操作票制度执行不严，跳项操作，合接地刀闸前未对设备进行验电。
2．值长未明确界定线路停电转检修整个操作的各节点，违章指挥。随意更换同一操作任务的监护人，不认真履行倒闸操作的签字、发令手续，不认真交代操作事项，造成后续操作人员发生误解。
3．防误装置管理存在问题，未明确电气防误专责，220kVGIS电气设备防误闭锁装置未作具体规定。
4．对外委单位安全生产管理的检查监督不到位。
5．安全责任制不到位，现场规程制度不健全，运行现场图纸不全。 6．人员教育培训不够，安全操作技能欠缺。 【案例警示】
1．严格两票三制的规范执行，认真开展危险点分析工作，强化执行过程中的监护制度。 2．完善电气防误装置管理，明确电气防误专责，提出防误装置完善措施予以改进。 3．针对GIS无法验电的情况，制定相应的管理制度和补充措施下发执行，杜绝类似问题再次发生。
4．强化外委单位的安全管理，加大现场检查监督力度，落实人员安全责任，补充和完善有关规程制度。
5．加强人员培训，提高人员安全操作技能。
操作顺序颠倒造成母线停电
【案例简述】
1985年10月11日，某电厂发生一起由于运行人员执行错误的操作票，导致带负荷拉刀闸，造成35kV系统停电，锅炉灭火放炮的事故。
事故前35kV系统为双母线带旁路母线运行。#1、#2母线经母联310开关联络运行，站用变由322开关送电，经533开关向生活区供电，并带两台生水泵运行；10kV母线由323、523开关送电，并带531、534开关运行。
10月11日8时20分，电气运行员工申某和张某执行站用变刀闸操作，在未停生活区的生水泵和没有断开站用变高压侧322开关以前，就拉开了533-1刀闸。由于带负荷拉刀闸，
造成弧光短路，站用变过流保护、重瓦斯保护动作，跳开322开关，322开关掉闸时弧光重燃，引起弧光接地，35kV系统过电压，322开关套管，322-6、322-8、337-8刀闸支瓶过电压被击穿炸坏，造成母线接地短路。母联开关310阻抗保护动作掉闸，#4、#5主变方向过流保护动作，掉开314、315主变开关，35kV母线及10kV母线停电。
当35kV母线故障时，厂用电系统电压降低，部分低压动力设备跳闸，其中#6、#7炉磨煤机润滑油泵掉闸造成#7炉灭火。处理中司炉殷某判断失误，没有按灭火程序处理，即启动磨煤机，致使锅炉发生煤粉爆炸，崩坏部分炉墙，#7炉于10时22分被迫停止运行。 【案例评析】
1．操作人填写操作票出现错误，操作顺序颠倒，监护人、班长、值长未认真审查就签字下令操作，操作票执行过程中的四道关均没有把住，操作票制度流于形式，是导致事故发生的主要原因。
2．模拟操作不认真，模拟操作方法错误，未按照监护人下达操作命令后再进行模拟操作的程序进行，监护人没有发现操作人错误的模拟操作过程并进行纠正是导致事故发生的另一个原因。
3．实际操作中，操作人、监护人按照错误的操作票进行操作，对于停电操作中应当遵循的先停负荷侧、后停电源侧的原则不熟悉，对于负荷的实际状况不掌握，是本次事故发生的又一原因。
4．设备的日常检查维护不到位、检修质量不高。322开关存在严重缺陷是掉闸时弧光重燃，导致故障扩大到35kV系统造成停电的主要原因。
5．35kV系统故障波及到#4、#5厂变，电压降低造成#7炉磨煤机、燃油泵掉闸，#7炉灭火时，运行值班员严重违反运行操作规程，在锅炉灭火后，急于恢复，未按规定切断燃料，并进行炉膛通风吹扫，即启动磨煤机致使煤粉及乏气进入炉膛，是造成爆燃的直接原因。
6．人员培训不到位、没有过硬的反事故能力，事故处理中慌乱无序，是引起误操作、违章操作的主要原因。 【案例警示】
1．严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，正确填票、审票，办理工作票。设备检修布置安全措施要正确完备不漏项，确保人员和设备的安全；操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制。
2．立即加强运行人员的基本专业技术培训，真正做好员工上岗前的技术培训，大力开展反事故演练，提高有关人员的应急处理能力。
3．加强安全教育，提高运行人员的安全责任心。
4．严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》，认真开展电气倒闸千次操作无差错竞赛活动，加大奖惩考核力度。
5．布置操作任务的同时要交待操作中的安全措施和注意事项，开展倒闸操作危险点分析和预控工作，将操作中可能出现或发生的危险点进行分析并采取相应的防范措施。
6．严格执行防误闭锁装置管理制度，加强防误闭锁装置的运行、维护管理，确保已装设的防误闭锁装置正常运行。防误闭锁装置不能随意退出运行，停用防误闭锁装置时，要经总工程师批准；短时间退出防误闭锁装置时应经值长批准，并应按程序尽快投入运行。
7．提高日常检查维护和检修质量，使保护装置在异常工况下能够正确动作，以确保完好设备继续稳定运行，防止事故的扩大。
8．当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。
操作不连续执行导致误拉开运行设备
【案例简述】
1989年11月17日，某电厂发生一起由于误拉开运行中的#2发电机电压互感器隔离开关，造成运行中的#2机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作，机组跳闸事故。
1989年11月17日该厂#1、#2机组运行，调度令晚峰后停#1机做备用。20时31分，值长令：“#1发电机解列转备用”。20时40分，#1机断路器切开，发电机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断开#1机出口隔离开关等，而是坐下闲谈，班长也没有进行纠正。22时20分，班长令操作人、监护人到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，两人虽然拿着操作票，但却走到#2机小间，在没有核对设备名称、编号，也没有进行唱票和复诵的情况下，将#2机02甲、02乙电压互感器隔离开关拉开，当即造成#2机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨（表计已不能显示），静子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23时经对设备检查无异常后将#2机并入系统。 【案例评析】
1．电气防误闭锁装置不完善，人为的误操作行为无法阻止，是本次误操作发生的重要原因。
2．执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。操作人员该次操作中，在完成盘面上拉开发电机断路器后，没有按照操作票的票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀闸、电压互感器刀闸的操作，而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近2小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事故发生的第一个关口失去作用。
3．电气运行班长在#1机解列后没有督促监护人、操作人把整个操作进行完，而与大家坐在一起闲谈，分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布置下一步操作中，值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意事项，防止事故发生的第二道关口失去作用。
4．没有严格执行“四把关，四对照”制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作人没有执行“四对照”规定，在精力不集中的前提下，应到#1发电机开关间隔进行操作，却误走到运行中的#2发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规定执行唱票、复诵程序，致使本应发现的错误操作继续进行，防止本次事故发生的第三道重要关口失去作用。
5．人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产生，但操作人和监护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。 【案例警示】
1．立即完善电气防误闭锁装置，加强防误闭锁装置的运行、维护管理，确保已装设的防误闭锁装置正常运行。
2．加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃安全生产责任制，加强工作责任心。 3．严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位置（开关机构、拐臂、分合闸指示器）和电度表停转等；操作时，认真执行“三核对”（既：设备名称、编号和位置），防止误操作。
强行拉开隔离刀闸导致机组解列
【案例简述】
2006年8月30日，某发电有限公司发生一起人员误操作事故，造成 “发变组差动”和“主变差动”保护动作，机组解列。
2006年8月29日8时50分，该厂电气分场提出“某线停电进行保护及二次回路检查”的申请。
8月30日7时18分，省调＃121令：拉开某线3310和3312开关。按照调度命令，7时20分拉开3310开关，7时23分拉开3312开关，7时50分拉开33126刀闸，8时5分合上331267地刀。
8时20分，省调＃125令：3310和3312开关由热备用转冷备用。该公司单元长刘某接值长周某令后，对网控值班人员下达操作令。
8时30分，操作人王某、监护人黄某持操作票前往330kV开关站，在就地用电动方式分别拉开3310开关两侧的33102和33101刀闸。8时46分，在执行“拉开33121刀闸（属于3312开关的隔离刀闸）”操作时，两人走错间隔，误将运行中的33112刀闸（属于#1发变组出口3311开关的刀闸）当作33121刀闸。操作人王某就地电动方式拉33112A相刀闸（属于分相操作式刀闸）时操作不动（此时监护人黄某正在接听单元长刘某询问操作进程的电话），操作人王某便用操作摇把手动拉开33112A相刀闸，当即造成拉弧放电，#1机组“发变组差动”和“主变差动”保护动作，机组解列，33112A相刀闸受损。
20时5分，对受损33112A相刀闸处理结束后，#1机组并网运行。 【案例评析】
1．操作人员未认真核对设备位置、走错间隔、违章强行拉开带电刀闸，拉弧放电造成相间短路。
2．操作票制度、监护制度执行不严，未按有关规定实行双监护制度。 3．安全监督管理松懈，执行规章制度不严，过程监督不力。 【案例警示】
1．严格执行两票三制，加强对两票三制执行情况的监督检查，进一步明确发令人、监护人、操作人安全职责，规范操作程序。
2．完善重大操作到位等规章制度，明确责任，细化工作范围和要求，严格监督，确保有效执行。
3．加强电气五防管理。设立防误装置监督管理组织，完善防误闭锁管理规定，理顺紧急解锁程序，及时消除闭锁装置缺陷。
4．加强安全教育，组织开展岗位安全技能培训工作，强化员工遵规意识和安全生产意识，切实提高反违章技能。
带地线合开关导致厂用电丧失
【案例简述】
某发电厂装机容量4×175MW，10kV厂用电电源由厂内10kV和坝区10kV两部分组成。厂内10kV共分4段，分别由4台机组机端厂高变供给；坝区10kV分2段，由外来电源供给。正常情况下，厂内10kV 4段联络运行，由运行机组厂高变供电；坝区10kV通过厂坝联络运行供电。2003年1月23日，22B由系统倒送带全厂10kV厂用电，11F、12F、14F机组停机备用，13FB检修，23B检修，23B高低压侧各挂地线一组。
2003年1月23日，该厂13FB检修后准备做保护联动试验。9时10分，带班副班长冯某令副值班员孟某填写13FB保护联动试验操作票。9时50分，操作票由监护人、班组专责刘某及带班副班长冯某审核无误并签字后，经值守长田某签字确认。10时，监护人刘某、操作人孟某开始执行13FB保护联动试验措施操作。10时38分，操作人孟某在操作23B低压侧DL103开关时，由于操作方法不当，用脚一直踩住小车开关踏板，将应送至试验位置的DL103开关送入了运行位置，监护人、操作人在未检查DL103开关实际位置的情况下合上DL103开关，造成带地线合开关，22B过流保护动作，10kV DL12、DL23开关跳闸，10kV Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ段失电，监控系统报“10kV Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段单相接地”信号，厂内照明消失。10时41分，断开DL103开关、DL23开关，厂用电恢复，测试23B绝缘合格。 【案例评析】
1．操作人员经验欠缺，操作方法失当，将应送至试验位置的DL103开关送入了运行位置，操作时未按要求仔细检查DL103开关实际位置。
2．设备存在缺陷，防误功能不完善。
3．监护人员监护不力，未能及时发现操作人的不正确操作方法，未仔细检查开关的实际位置。
4．人员培训力度不够，操作人员对设备不熟悉。 【案例警示】
1．规范操作票管理，严格执行操作票制度，认真履行操作票程序，加强操作过程中的监护和监督。
2．完善开关的防误功能，消除存在的安全隐患，提高设备的本质安全。 3．加强人员培训力度，熟悉掌握设备的工作性能，提高操作技术水平。 4．加强安全管理，落实各级人员安全职责，认真履行职责，防止事故发生。
操作漏项导致带接地刀闸合闸
【案例简述】
2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。
4月6日该厂进行某乙线保护改造后测相位工作（220kV南母线停电、用母联开关串带某乙线操作，进行相位测定）。6日9时，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布置，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，并从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。
6日9时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作，为某乙线保护改造用母联开关串带某乙线4004开关测保护相位作准备。10时，南母线停电完毕。停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理。10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验。在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压，10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况。12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理。12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报。13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常。13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照“母联4000串带某乙线4004”操作票进行操作。在拉开某乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到某乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打“√”号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好。14时11分操作人王某和监护人张某继续按操作票程序对某乙线南刀闸送电时，未核对某乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位置的情况下，又进行下一项操作，在合某乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，
进行强行合闸，合闸瞬间某乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、某甲线4003开关、旁路4010开关（带某乙线开关）、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。
事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开某乙线J41接地刀闸及某乙线4004南刀闸。14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功；14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电；14时50分，某甲线送电；14时57分，二东乙线送电；15时09分，旁路带某乙线恢复送电；15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。 【案例评析】
1．监护人、操作人违反《电业安全工作规程》（电气部分）第22条“每操作完一项，应检查无误后做一个‘√’记号”；第24条“操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装置”。在操作中“漏项”直接造成了事故的发生。
2．大型操作期间，检修班组没有安排人员配合操作，导致运行人员数次被迫中止操作处理设备异常，同时检修人员设备缺陷处理质量不高，反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员正常操作是导致发生事故的一个重要原因。
3．正常220kV系统操作必须在网控操作站进行，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应采取电动合闸，而此次操作采取手动强行合闸是导致事故发生的另一个重要原因。
4．两票三制、操作监护制等管理制度落实不到位，流于形式。
5．危险点分析及控制措施落实不到位，有关人员对送电回路内有接地刀闸没有引起足够重视。 【案例警示】
1．严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，正确填票、审票，办理工作票，加强执行和落实环节的检查监督力度。
2．操作前首先执行模拟操作，操作中严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后操作。
3．取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装置的维护和管理，保持状态完好。 4．从人员思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面全方位查找问题，剖析原
因，制定对策，落实安全生产责任制，消除安全隐患。
5．加强检修管理，提高检修和维护质量，确保设备的稳定可靠。
6．贯彻落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》，深入开展反违章、反违纪活动，做到安全生产“五同时”。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故。
7．加强操作的过程控制，落实安全生产组织和技术措施，严格执行危险点分析及控制措施。
擅自解除闭锁导致带电合接地刀闸
【案例简述】
2002年12月10日15时18分，某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，错误地走到112-7接地刀闸位置，不经值长许可，擅自解除闭锁，将112-7接地刀闸合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。 【案例评析】
1．在本次操作中，操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位置，在执行拉开112-2-7接地刀闸的操作中，错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀闸位置，将在分闸位置的112-7接地刀闸错误的合入，是事故发生的直接原因。
2．电磁锁是防止电气误操作的重要设备，电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知单。管理人员和各级领导对电磁锁的管理不重视，致使电磁锁缺陷长期存在是导致事故发生的另一原因。
3．电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。按照规定，电磁锁解锁操作需经当值值长批准。但在本次操作中，在值长不在场的情况下，电气运行班长没有执行规定，未经值长批准，未填写“解除闭锁申请单”，致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了112-7接地刀闸。
4．操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。操作中，监护人、操作人走错位置，操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能及时发现错误。 【案例警示】
1．加强安全生产管理，加强防止电气误操作事故的相关规定学习和理解，建立严格的考核奖惩制度。值班负责人在工作安排时要交清运行方式、工作安全注意事项、填制操作票，按票执行，做到按章办事。
2．设备缺陷利用MIS网络进行闭环管理，对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核，提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度，从技术、制度等源头上实行事前防范。
3．加强职工的安全教育和业务技能的学习，提高安全责任感，严格执行电气倒闸操作票制度，定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。
4．值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人，要树立全局观念，安全生产工作要全面考虑，严细认真地安排操作，建立安全生产互保机制。
5．加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。
违章合运行开关所属接地刀闸
【案例简述】
2010年4月23日6时26分，某电厂运行值班人员开始进行6kV公用01A段母线停电操作。7时12分，将6kV公用01A段母线负荷全停（但母线仍然带电运行）。7时16分，#2机组6kV工作2B段、6kV公用01B段母线突然失压，6kV2A段母线电压降低12%，随即，6kV工作2B段所带26B05开关“速断保护”动作，6kV公用01B段母线失电。同时，#2炉MFT动作，机组跳闸，首出原因为“给水泵全停”。6kV工作2A段、工作2B段厂用电切换成功。7时32分，对6kV公用01B段恢复送电,并逐步恢复相关400V母线运行。故障发生后，经检查发现：6kV公用01A段的电源进线016AB0开关下口接地刀存在拉弧放电痕迹，6kV公用01B段与6kV公用01A段之间的016B10联络刀闸也处于工作状态。经询问6kV公用01A段母线停电操作人员，证实事发时有人进行了016AB0开关所属接地刀闸的合闸操作，因此断定为人员误操作导致#2机组跳闸。 【案例评析】
1．与“6kV公用01A段母线停电”操作无关的运行人员违章合上运行开关所属接地刀闸，是导致本次误操作事故的直接原因，也是主要原因。操作监护人李某、操作人张某在执行6kV公用01A段母线停电操作过程中，当执行到第54步“检查#1机6kV工作1B段至6kV公用01A段电源进线16B05开关确已断开”时，监护人李某携带操作票独自到#1机6kV配电室进行16B05开关的检查确认工作，操作人张某在6kV公用段配电室进行已停电设备的悬挂标识牌工作。此时，运行人员吴某（2009年参加工作，见习）来到6kV公用01A段配电
室送标识牌。同时，承担6kV公用01A段母线检修任务的一名检修人员途经6kV公用段配电室，见有人操作便进入，询问停电措施执行情况，并讲此次检修停电时间短、任务重，要加快操作速度，开关的接地刀闸需要合上。吴某听到后，在未经许可、无人监护、未充分了解操作进度的情况下，认为母线已停电（母线实际带电运行），开始从母线进线开关侧进行合接地刀闸的操作，当合6kV公用01B段与6kV公用01A段之间的016AB0开关所属接地刀闸时（吴某操作的第三把接地刀闸），造成带电合接地刀闸，使6kV工作2B段和6kV公用01B段母线电压瞬时降至0.19kV，#2机6kV工作2B段供给6kV公用01B段电源的26B05开关速断保护动作（保护0.2s延时），420ms后将故障点切除。受此影响，#2机组的400V锅炉2B段、汽机2B段、电除尘2B段、保安2B段母线电压瞬间降至3V，导致保安2B段上运行的A小机#2油泵电机、B小机#1油泵电机短时停运，尽管油压低联启备用泵、直流油泵正常，但终因润滑油压低至保护动作值，导致A、B小机同时跳闸，锅炉MFT动作，机组跳闸。
2．实际监护人、操作人责任心不强，对本次操作任务范围内出现的违章操作没有及时制止，是导致本次事故的重要原因。吴某在误合016AB0开关所属接地刀闸时，在防误闭锁装置作用下，该接地刀闸无法操作，但当事人没有意识到防误装置在起作用，而是想当然地认为刀闸犯卡，于是反复用力操作，最终将接地刀闭锁护板扭断，强行合上运行开关所属接地刀闸。操作人员张某作为一名有电气运行经验的运行人员，没有及时发现并制止与此操作无关的人员吴某在合接地刀（吴某在合接地刀时，张某在距其4-5米的同一间隔内、可视范围内挂警示牌），监护人李某作为本次操作的直接指挥者，对整个过程管控不到位，没有履行应尽的职责。
3．重要辅机运行方式安排不当，两台汽动给水泵油系统抗干扰能力差，是导致事故扩大的原因之一。#2机组两台汽动给水泵的油泵电机安排在同一母线上运行，导致油系统波动大，且油系统抗干扰能力差，导致备用泵即使启动也没能确保机组稳定运行。 【案例警示】
1．在人员培训、安全教育、运行管理、“两票”执行过程中存在问题和薄弱环节，尤其是对新入厂人员要重点加强安全意识和业务技能培训，提高员工遵章守纪自觉性和“四不伤害”能力，从根源上杜绝不安全事件。
2．加强运行方式研究和设备治理，提高设备本质安全水平。要深入研究特殊情况下辅机运行方式，完善单机运行措施；研究考虑采取在汽动给水泵润滑油回路加装蓄能器等措施，消除设备、系统隐患，提高设备可靠性。
3．排查、整改存在的同类问题。在加强培训工作的同时，要严格执行“两票”制度、
重大操作到位制度等，强化反违章工作，切实提高各级生产人员的安全生产水平
生产安全典型事故案例汇编-9起电气误操作事故案例 - 图文
