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临床合理用药管理制度
一、优先合理使用基本药物规定及监督考评办法
根据《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（卫药政发[2009]78号）和省人民政府办公厅《关于印发推行国家基本药物制度的实施意见的通知》要求，为在我院进一步推进国家基本药物制度的实施，保障群众基本用药需要，减轻患者医药费用负担，同时，强化监管机制与考核工作，确保基本药物的优先合理使用，特制定本办法。
（一）、基本药物的围
1.基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。
2.本办法所称基本药物，是指纳入国家基本药物目录(2012版)中的化学药品、生物制品317种，中成药203种，以及所有纳入国家基本药物的中药饮片与省基本药物增补品种目录(化学药物123种、中成药75种)
（二）、组织管理
1.药事管理与药物治疗学委员会下设临床合理用药管理组负责我院基本药物的使用管理。
2.职责及分工
（1）.药事管理与药物治疗学委员会负责建立健全基本药物的引进、使用、评价及监管等各项制度；
（2）.医务处负责组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管;
（3）.药剂科提供技术支持，负责基本药物的供应、处方专项点评、对优先使用国家基本药物情况进行督查、分析及《基本药物临床应用指南》、《基本药物处方集》等相关知识的资料收集。
（三）、基本药物的配备及引进
1．医院优先配备基本药物，药事管理与药物治疗学委员会在遴选本院基本药物目录时，在满足临床需要的原则上，优先选择基本药物进入本院基本药物目录。
2.新品种的引进：药剂科根据临床需求、国家基本药物政策等相关要求拟定需要增补的基本药物品种、品规目录，报药事管理与药物治疗学委员会审核，然后按照省基本药物中标厂家进行引进。
3.品种的调整：我院现有基本药物品种予以保留，对于国家和省动态调整新增补基本药物品种，在满足一品两规的情况下，由药事管理与药物治疗学委员会根据我院基本药物使用品种及金额达标情况和医院及科室合理用药情况提出意见，交主管院长批准执行。
4.药品采购人员合理制订药品采购计划，应适当增加基本药物的采购量，保持药库有充足的库存，尽可能防止基本药物短缺。并通过省药品采购平台“药品网上采购系统”进行网上采购，采购价不得高于网上最高价限。药品验收入库人员，对基本药物应优先验收，优先入库，优先发放。
（四）、基本药物优先合理使用相关措施
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1.加强基本药物优先合理使用的培训，医师在诊疗过程中要严格按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》中药品的适应症、药理作用、用法用量、禁忌症、不良反应、注意事项等制定合理的用药方案，不得随意扩大药品适应症、禁忌症、用法用量等。
2.临床科室基本药物使用实行科主任责任制，鼓励临床医师优先选用基本药物。各临床科室使用基本药物的品规数和使用金额都应不低于其药品总品种和使用金额的40%。
3.结合科室实际用药情况，细化各科室基本药物费用比例，定期考核与通报，按医院管理制度进行奖优罚劣。
4.药剂科要定期公示基本药物价格，接受公众监督。
5.实行处方点评制度，由药剂科处方点评小组每月对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析，并及时反馈医务处。
6.加强临床药师的培养，发挥临床药师在参与临床药物治疗和规临床用药行为的作用，促进优先使用国家基本药物和省补充基本药物。
7.医务处加强合理用药舆论宣传与教育引导工作，提高公众合理用药意识，普及公众合理用药常识，改变不良用药行为，提高城乡居民对基本药物的认知度和信赖度，形成有利于基本药物制度实施的良好社会氛围。
（五）、监督管理
1.药剂科对基本药物使用情况实施监控，检查，并上报医务处。医务处定期在院质量会议上进行反馈，并提出整改意见。
2.药剂科定期通报各临床科室基本药物使用比例，医务处对基本药物使用不达标的科室进行干预。
3.医务处对处方点评结果进行公示，并进行有效干预。
4.药剂科定期对国家基本药物使用情况进行总结分析，药事管理与药物治疗学委员会根据对科室使用比例及采购比例作调整，满足基本医疗服务需要。
（六）、处罚措施
1.优先使用国家基本药物情况列入科室绩效考核围，并对不达标科室进行相应的处罚。由于特性情况或特殊病人等因素影响未达标者，结合处方点评酌情扣减。
2.执业医师有下列行为之一的，给予通报批评。 （1）.故意不使用基本药物；
（2）.不按照《处方管理办法》规定和《国家基本药物处方集》和《国家基本药物临床应用指南》相关要求开具处方的；
（3）.不能正确引导患者接受基本药物治疗，故意制造医患矛盾和纠纷的。
3.对于违反基本药物制度所产生的费用，由处方医师全额承担，由此引发的医疗纠纷，按照医院相关规定处理。
4.医院其他相关工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评。 (1).不按规定执行基本药物价格的；
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(2).不按规定如实统计药品使用情况的；
(3).不按规定认真查验申购药品的入库、出库，发现假劣药品或质量可疑药品没有及时报告的。
二、临床合理用药管理办法 （一）.总则
1.为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》和《省综合医院评审标准(2012年版）》等法律、规章和指南，制定本管理办法，经医院药事管理与药物治疗学委员会、院长办公会研究通过。
2.本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。
(二).组织管理
1.由药事管理与药物治疗学委员会下设临床合理用药管理组负责全院的合理用药监督管理工作，管理组由医务科主任任组长，药剂科主任任副组长，护理部、院感科、有关临床及医技科室、临床药学负责人组成。办公室设于医务科。
2.职责：
(1).制定医院合理用药的目标和要求;
(2).决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项; (3).制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施;
(4).组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价， 整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报药事管理与药物治疗学委员会；
(5).定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；督促临床科室和医师对不合理用药限期整改;
(6).根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定；
(7).药剂科应经常深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议;
(8).临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议。 (三).合理用药检查围、办法与评价标准
1.检查围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方(结合病历)，合理用药督导组在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。
2. 检查办法：每月抽查门诊处方100、住院病历30份，I类切口手术全部归档病历，分别对其合理性进行评价。
3.用药合理性评价结论分为合理、不合理
用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为： (1).因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；
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(2).药物选择适当；
(3).药物剂量、给药方法、时间及疗程适当； (4).符合处方管理办法规定；
(5).符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。
以下情况视为不合理用药： (1).超出药物使用适应症围；
(2).药物使用缺乏临床检验和（或）影像学依据； (3).用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测； (4).用药剂量不正确； (5).违反用药禁忌症； (6).给药途径不正确； (7).用药疗程长，与病情不符；
(8).不合理联合用药或同一药理作用重复用药；
(9).违反《抗菌药物临床应用指导原则》及卫生部办公厅关于《抗菌药物临床合理应用管理有关问题的通知》要求的用药。
(10).不合理使用非治疗药物（辅助药物）；
(11).医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的； (12).其它不合理用药情况。 (四)、管理措施
1.合理用药管理以总量控制（全院、各科室及门诊各类医生药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。
2.采购和使用基本药物品规及金额比例达到40%以上；抗菌药物各项指标达到规定标准；全院药品收入占总收入的比例控制在35%以。
3.院科分级管理
（1）.医院药事管理与药物治疗学委员会根据情况确定各临床科室药品与收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例，提高基本药物使用比例的同时，逐年降低药品收入比例。
（2）.各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。
(3).药剂科负责全院药品使用动态监测，并定期将结果汇总上报。药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向合理用药工作组报告。
4.临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要
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充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像学检查，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
5.临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量围，药品说明书之外的用法应有教科书、权威出版物、诊疗指南、专家共识的证据支持，并与患者充分说明并取得同意。
6.门诊用药不得超出药品使用说明书规定的围。
7.使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意或签署知情同意书。
8.加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须及时报告药剂科及临床合理用药管理工作组。
(五)、 检查考核
1.医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。 2.合理用药工作小组定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。重点检查对象：
（1）、所有发生投诉的病人处方、病历、死亡病人病历和病危病人病历； （2）、药品使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师； （3）、每月用量/金额前十位药品和科室； （4）、抗菌药物临床应用。
3.由合理用药小组成员或组织其他专家对抽查处方、病历出现的问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，发整改通知书，并根据具体情况，做出相应处罚。
（六）、奖惩规定
1.将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。考核年度三次被评判为不合理用药的医师，年度医疗考核为不合格，并予以通报批评。并由分管院领导、医教部、药械科及临床相关科室主任组成领导小组对其进行约谈。
2.因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院《医疗缺陷管理办法》及相关法律、法规、规章执行。
3.处方点评以月为奖惩考核单位，每降低1%，扣除科室1分。 4.每次医疗质量检查发现的不合理用药，按医疗质量考核办法处理。 （七）附则
1.本办法未涉及的容另行处理，与以前办法有不符或重复的按本办法执行。 2.本办法从公布之日起执行，由医院药事管理与药物治疗学委员会负责解释。 三、临床合理用药规
1、医院应加强医政、药政、行政管理，重视医药护人员医德医风建设，认真贯彻执行医政、药政法规。医药护人员应全心全意为患者服务，坚持原则，按照有效、安全、经济的原则为患者用药；
2、各级医药护人员均有义务接受药学继续教育，深入地学习药动学和药效学特点，特
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合理用药管理制度
