香港安安国际教育基金会
填写指引 请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”
请回答所有题目,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况，请填上“×” 在每段分题下，可写上其他评语
请安照以下的评分方法做出选择：
总是 常常 有时 很少 从不 1 2 3 4 5 100% 的时间作出此等行为反应 75% 的时间作出此等行为反应 50% 的时间作出此等行为反应 25% 的时间作出此等行为反应 0% 的时间作出此等行为反应 感觉处理 A 听觉处理
总常有是 常 时 1 1. 对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来） 2. 用手掩耳逃避声音 3. 在收音机播放的情况下完成工作有困难 4. 在杂声影响下，会分心或不容易集中工作 2 3 很少 4 从不 5 5. 在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声） 6. 对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、 好像忽略你的存在） 7. 叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的 8. 喜欢不寻常的响声/为追求某些响声而刻意制造噪音 分题总分数
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B.视觉处理 总常有是 常 时 1 9. 较喜爱出身于黑暗的环境中 C. 前庭感统处理 18. 前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上或 被突然抱起至半空时） 19. 不喜欢头部倒置的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头） 20. 逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺） 21. 不喜欢乘车 22. 弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬） 23. 靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩 2 3 很少 4 从不 5 10. 逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光） 11. 在黑暗的环境中表示愉快 12. 在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶） 13. 玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较） 15. 靠遮掩或斜视以减低光线的刺激 16. 小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视） 17. 在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中找鞋、在混乱柜内找玩具） 分题总分数 14. 不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰 24. 喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不安） 25. 要求不同类型的大动作活动（例如：成人抱着转、玩陀螺、游 乐场设施、移动玩具） 26. 经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉） 27. 不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃） 28. 坐在台上、椅上或地上会摇晃身体 分题总分数 www.ananedu.cn E-mail:ananedu@sohu.com
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触觉处理 总常有是 常 时 1 2 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书） 梳洗时头的苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭） 天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫 3 很少 4 从不 5 刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗） 对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感的反应 穿上鞋便会显得恼怒不安 避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走 别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现 泼水或弄起水花时会退缩 补喜欢排队或靠近别人 会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消灭那被触摸的感觉 喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感 不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如： 不停的触摸该物件） 不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度 好像不太留意别人碰出他的手或背（例如：完全不察觉） 逃避穿上鞋，喜欢赤脚 常触摸别人及物件 好像全不察觉脸或手给弄污了 分题总分数 E.多种感觉处理 47. 48. 49. 容易迷路（即使是熟悉的地方） 专注有困难 工作时常转移视线，注视房内其他人的活动 www.ananedu.cn E-mail:ananedu@sohu.com
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50. 51. 52. 53. 在活动中好像没注意到周围所发生的事（例如：未察觉活 动进行的情况） 在熟悉的地方仍要依附着成人，家具或物件 用脚尖行路 感觉不到身上扭捲一圈的衣服（例如：衫尾捲叠了也不理 会） 分题总分数 F.口腔感觉处理 总常有是 常 时 1 54. 食物的质感或食具会容易引起呕吐反射 2 3 很少 4 从不 5 55. 抗拒某些食物的味道或气味（这些食物是儿童一般常吃的） 56. 只吃某些味道的食物（请列出： ） 57. 只接受某些质感或温度的食物（请列出： ） 58. 拣饮择食，特别介意食物的质感 59. 惯性的嗅不能吃的物件 60. 强烈喜爱某些气味（请列出： ） 61. 强烈喜爱某些味道（请列出： ） 62. 热切渴求某些食物（请列出： ） 63. 寻求某些气味或味道（请列出： ） 64. 咀嚼或添不能吃的物件 65. 常将物件放入口中（例如：铅笔、手） 分题总分数 感觉调整 G.与耐力及肌肉张力有关的感觉处理
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66. 活动时动作较为僵硬 67. 容易疲倦，不能长时间站立或维持特定姿势 68. 缩紧关节（例如：手肘或膝盖）以稳定姿势 69. 肌肉乏力，表现柔弱 70. 抓握力弱，握持物件时好像没有力 71. 提举重物时，表现乏力（相对同龄儿童的表现明显有差距） 73. 参与活动的持久力弱/容易疲倦 74. 好像疲乏无力（例如：无活力，动作缓慢） 分题总分数 72. 活动时或用手支撑自己（例如：从地上起来时要用手协助撑起） H.与身体位置及动作有关的感觉处理 总常有是 常 时 75. 容易发生意外 76. 上落楼梯时会犹疑（例如：表现的十分小心，往往先停下才敢再起步） 77. 很怕跌倒或位于高处 78. 逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面 79. 喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆 81. 游戏时会不顾安全的移动或攀爬 82. 扭转整个身体来望别人 83. 寻找机会摔下来，不顾安全 84. 喜欢摔倒的感觉 分题总分数
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很少 从不 80. 游戏是过于冒险（例如:爬上很高的树上，从家具的高处跳下）
感觉统合评估表.
