附件1：
获得工业产品生产许可证企业
年度自查报告
申证单元及产品名称： 工业产品生产许可证编号: 企业名称： (印章) 企业代码： 详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话及传真： 填报日期： 年 月 日
填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格； 4、自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。 全国工业产品生产许可证办公室
企业基本情况年度变化一览表
获证时企业名称 现企业名称 获证时企业生产场地地址 现企业地址 获证时法人代表 获证时经济性质 获证时营业执照编号 获证时企业代码 获证时企业总人数 获证时企业技术人员数 获证时占地面积 获证时建筑面积 获证时固定资产 获证时流动资金 *年总产值 *年缴税金额 米 米 万元 万元 万元 万元 22 现法人代表 现经济性质 现营业执照编号 现企业代码 现企业总人数 现企业技术人员数 现占地面积 现建筑面积 现固定资产 现流动资金 *年销售额 *年 利 润 米 米 万元 万元 万元 万元 22 注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。
2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。
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获证企业不符合项改进表
序号 不符合项内容 性质 不符合项改进情况 不符合项改进验证情况及相关证明材料
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获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表
序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明 注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。 *应当填写各级各部门监督检验情况。
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获证企业年度自查报告表
企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日 自查项目 条款号 1 自 查 项 目 企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。 企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。 相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。 企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。 企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。 企业是否有委托加工情况； 企业是否办理备案手续。 是否违反国家产业政策、使用国家明令淘汰的设备和工艺、生产国家明令淘汰的产品或建设国家严禁重复投资建设项目情况。 自 查 记 录 □是 □否 □停产一年以上 □转产 □是 □符合 □基本符合 □否 □不符合 □严重不合格 □是 □已备案 □未备案 □否 □是 □已办理 □未办理 □否 □是 □已迁址（或增设生产场点） □生产条件已发生变化 □已办理 □未办理 □否 □是 □已办理 □未办理 □否 □是 □否 自查情况说明 自查人签字 质监部门核查情况 2 3 4 5 6 7
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获得工业产品生产许可证企业年度自查报告
