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项目内容 医保管理工作制度 医保办工作制度 医保办工作职责 基本医疗保险管理规定 基本医疗保险就医管理规定 计算机系统管理员职责 门诊刷卡工作人员职责 病历管理制度 处方管理制度 医保特殊病门诊就医管理规定 医保病人身份核对制度 医保管理联席工作制度 医疗保险病历、处方审核制度 医疗保险结算制度 医疗保险政策宣传及培训制度 医疗保险奖惩标准 住院患者医疗保险管理制度 医保领款人签字制度 医保病人就诊流程 财务管理制度 页码 序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 1 4 5 6 8 9 10 11 14 15 16 17 20 21 23 24 27 29 30 31 . . .
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翻江中心卫生院医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应认真核对就诊患者身份。遇就诊患者与参保身份不符合时,告知患者不能以医保身份开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇,对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记,门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡和相关证件交。
三、严格执行《湖南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定
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的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则,一律自费使用,并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。(控制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整,如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款,全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视,做到及时计费,杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等),各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
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十一、管理中心所提供的终端软件,要妥善维护。医保新政策出台,按要求及时下载和修改程序,及时上传下载,确保医保数据安全完整,为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者,按职工奖惩条例处理,并全额承担医保拒付款。
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医院医保管理制度(标准)
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