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抗生素应用原则与方法
经验性选药应先作痰涂片检查，可大致确定感染的病原体是G+球菌或G-杆菌，这样可以 使抗生素的选择相对具有针对性。
在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧 菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素G、氨苄青霉素、复 方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。
医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以Gˉ杆菌为主（如肠 杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌）和G+球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主，尚有真 菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。
常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷 类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。在经验性治疗的同时，应积极开展病原 学检查。
抗菌治疗三天后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用药。如若临 床表现无改善或病情恶化，应调换抗感染药物。
根据药敏试验结果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。如果无药敏结果作 指导，应选用能控制常见G-杆菌、绿脓杆菌和G+球菌的药物。
对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的β-内 酰胺类，剂量要足，给药方法要正确。 联合用药与合理配伍
一般细菌感染用一种抗生素能够控制，无需联合用药，但对病原菌不明的严重感染或患者有 基础疾病并发心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，应采取联合用药，可起到协同作 用，增强疗效，减少细菌耐药性的产生。
联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如β-内酰胺类加氨基糖苷类，可 起协同作用；静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨基糖甙类加大环内酯类，有累加协同作用； 青霉素类加头孢菌素类，可连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用。
速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂不宜联合应用，如大环内酯类与β-内酰胺类，因为速效抑菌剂 可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱，产 生拮抗作用。
泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生β-内酰胺酶， 使耐酶力低的青霉素灭活。
抗生素的后效应与给药间隔时间
抗生素的后效应（PAE）指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低， 当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，这种现象称为PAE。
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各种抗菌药物对G+球菌都有不同程度的PAE。但对G-杆菌，只有氨基糖苷类与喹诺酮类药 物有满意的PAE；碳青酶烯类及第四代头孢菌素对G-杆菌有中等程度的PAE，而青霉素及 第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。
抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及其时间长短以及抗菌作用是否 有浓度依赖性，原则上浓度依赖性抗生素应将其1日剂量集中使用，适当延长给药间隔时间， 以提高血药峰浓度。
而时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病菌的MIC时间，与血药浓度关 系不大，故其给药原则应缩短间隔时间，使24h内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少 60%。
时间依赖性抗菌药物（杀菌作用非浓度依赖性、无PAE或很短），代表药物有青霉素类，第 一、二、三代头孢菌素和氨曲南等，投药方法应缩短给药间隔，最好每6～8h1次，尽量延 长血药浓度超过MIC的时间。
浓度依赖性抗生素（杀菌作用有浓度依赖性，有较好的PAE），代表药物有氨基糖苷类和喹 诺酮类，投药方法应提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。
介于浓度、时间依赖之间的药物（杀菌作用非浓度依赖有一定的PAE），代表药物有碳青酶 烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素类等，投药方法介于上二者 之间。
除药敏学以外，投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关系。
氨基糖苷类杀菌作用属于浓度依赖性，但其毒性却与血药浓度不直接相关，无论其半衰期长 短。
对肾功能正常者，将每日剂量1次应用与分成2-3次应用相比，其疗效不变或更好，而对肾、 耳毒性反而降低；对肾功能减退者，氨基糖苷类应首次给予1天的半量，以保持体液中的 血药浓度，继则肌酐清除率计算每日用量，分2次给药。
同样属浓度依赖性的喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，除半衰期很长的药物外， 一般不采取每日应用1次，多数以每12h给药1次
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抗生素的分类及特点
临床常用的抗生素包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹 诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。 β-内酰胺类
此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是：血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、头孢 菌素类、新型β-内酰胺类及β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。 青霉素类
青霉素G：临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感 杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素G半衰期较青霉素长。青霉素V钾片耐酸，可口服， 使用方便。
双氯青霉素：对产酸耐青霉素G的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其它G+球菌较青霉 素G差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）无效。
阿莫西林：抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药 敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。
广谱抗假单胞菌类：对G+球菌的抗菌作用与青霉素G相似，对G-杆菌（如大肠杆菌、 变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西 林抗菌活性更强。
抗G-杆菌类：只用于抗G-杆菌，对G+球菌及假单胞菌无效。 头孢菌素类
此类属广谱抗菌药物，分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对 绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效。
第一代头孢菌素：包括头孢噻吩氨苄唑林拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血 性链球菌等G+球菌抗菌活性较第二、三代为强，对G-杆菌的作用远不如第二、三代， 仅对少数肠道杆菌有作用。
对β-内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其 中头孢唑林拉定较常用。
第二代头孢菌素：包括头孢呋辛克罗孟多替安美唑西丁等。对G+球菌包括产酸金黄色 葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱，对G-杆菌较第一代强，但不如第三代。 对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋辛孟多，对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、 不动杆菌无效。除头孢孟多外，对β-内酰胺酶稳定。 第三代头孢菌素：包括头孢他定三嗪噻肟哌酮地嗪甲肟克肟等。
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对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对G-杆菌包括沙雷菌、绿脓 杆菌有强大的抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。 头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头孢哌酮外，对β-内酰胺酶稳定，肾 毒性少见。
第四代头孢菌素：包括头孢匹罗吡肟唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力较第三代强，对G+球 菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对G-杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。
对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的Gˉ杆 菌的作用优于头孢他定。
头孢吡肟对G+球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外，对本品均敏感。对β-内酰 胺酶更稳定。 新型β-内酰胺类
包括碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）和单环β-内酰胺类（氨曲南、卡芦 莫南）。
泰能（亚胺培南/西司他定）：抗菌谱极广，对G-杆菌、G+球菌及厌氧菌，包括对其他抗 生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力，对多 数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素。对各种β-内酰胺酶高度稳定。
氨曲南：对多数G-杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对G+球菌及厌 氧菌无效，对β-内酰胺酶稳定。 β-内酰胺酶抑制剂
β-内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的β-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护β-内酰胺 不被β-内酰胺酶所水解，继续发挥抗菌作用。
临床上常用的β-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦，它们与β-内酰胺类 组成复合制剂，对耐药菌株可增强杀菌效果，并可使抗菌谱扩大。
常用的品种有安灭菌（阿莫西林加克拉维酸）、特美汀（替卡西林加克拉维酸）、优立新（氨 苄青霉素加舒巴坦）、舒普深（头孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他唑巴坦）。 氨基糖苷类
此类属静止期杀菌剂。常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链 霉素。主要抗G-杆菌，包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等。
阿米卡星作用最强。抗G+球菌也有一定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌 的抗菌活性以奈替米星作用最强，对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物对听 神经和肾有毒性作用，使用受到一定的限制。 大环内酯类
属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素G相似，主要为需氧的G+球菌、G-杆菌及厌氧球 菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感。对绿脓杆菌、大多数肠杆菌
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科细菌无效。
新大环内酯类包括罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素，与红霉素相比，抗菌谱没有明显扩大， 但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。
阿奇霉素对G+球菌作用比红霉素差，对G-杆菌比红霉素强，尤其对社会获得性肺炎 （CAP）的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性，可作为 CAP治疗的第一选择。 四环素类
属广谱抗生素。因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感 染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强5倍，米诺环素作用更 强，对多数MRSA有效。 林可霉素类
包括林可霉素、氯林可霉素，抗菌谱较窄，抗菌作用与红霉素相似，氯林可霉素抗菌活性较 林可霉素强4-8倍，主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。 多肽类
包括多粘菌素B、多粘菌素E、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素。多粘菌素B和E， 肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药的G-杆菌感染。
万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂，对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链 球菌、肺炎球菌、粪链球菌等G+球菌有高度抗菌活性，对G-杆菌多数耐药。
壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强 于万古霉素。 喹诺酮类
包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕 沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等。
抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广，对G-杆菌抗菌活性较G+球菌强，与环丙沙星、 氧氟沙星相比，新喹诺酮类在保持原有对G-杆菌良好抗菌活性的同时，对G+球菌抗菌 活性增强，以克林沙星、曲伐沙星最强。
对G+厌氧菌抗菌活性也有所增强，其中曲伐沙星较甲硝唑高10倍以上，被认为是目前喹 诺酮类对G+厌氧菌抗菌活性最强者。
对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性 较环丙沙星强4-8倍，对其他分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体及MRSA均具有相当 活性。
临床上多用于院内感染，尤其对其他抗生素耐药的G-杆菌及MRSA感染等。
近年来，细菌耐药率日益增加，尤其以肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌最为显著。本类药物可 使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其它抗生素，如β-内酰胺类药物产生耐药。故选用 时应注意选择适应证。
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喹诺酮类药物新的分类法是将原来的第一、二代合称第一代，代表药物有萘啶酸、吡哌酸， 抗菌谱为G-杆菌，用于尿路和肠道感染；将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二 代，代表药物有氧氟沙星、环丙沙星，抗菌谱为G-杆菌为主，用于各系统感染。 第三代是在第二代的基础上增加了抗G+球菌的活性，代表药物有司帕沙星、帕苏沙星， 抗菌谱包括Gˉ杆菌和G+球菌，用于各系统感染；第四代是在第三代的基础上增加了抗 厌氧菌的活性，代表药物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌谱包括G-杆菌、G+球菌和厌氧菌， 用于各系统感染。
第三、四代与第二代相比，主要是增加了对G+球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团 菌的抗菌活性，可作为CAP的第一线治疗用药。 磺胺类
常用的有复方新诺明，多用于轻、中度细菌感染和衣原体感染，是卡氏肺孢子虫病的首选药 物。 抗结核药
常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。
异烟肼是抗结核首选药物，是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂，对繁殖期细菌效果较好， 对静止期细菌效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和 细胞外，为全效杀菌剂。
吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂，乙胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。异烟 肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物，乙胺丁醇（或链霉素）可参 与短程化疗方案的组成。以上药物联合应用，可增加疗效，延缓耐药性产生。 抗真菌药
包括两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。两性霉素B是最强的广谱抗真菌 药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、 球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。
氟康唑是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效，但对曲霉菌 无效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌也有明显活性，毒副作用小。
5-氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性，对某些曲霉菌也有一定 作用，与两性霉素B或氟康唑合用，可以提高疗效，防止耐药性产生。
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抗生素分类及特点
