入 院 病 历
姓 名：xxx 职业：农民 性 别：女 单位：无
年 龄 ：33岁 入院日期：2018.04.09 民 族：汉 记录日期：2018.04.09 籍 贯：甘肃古浪 病史陈述者：患者本人 婚 否：已婚 可靠程度：可靠
地 址：xxxxxx主 诉：右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天。 现病史：患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重，休息后缓解。上述症状时好时坏，患者及家人未重视，未予以治疗。5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。为明确诊治，今日来我中心就诊，我科以“慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：既往胆囊炎病史1年余，否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物过敏史，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，生活环境尚好，饮食无特殊嗜好。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。
月经史：16岁月经初潮，量不多，色红质稀，LMP：2018.3.23，有痛经史及经期全身浮肿史。
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家族史：否认家族中有类似遗传性疾病史。
望、闻、切诊：脘腹或胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。 体 格 检 查
T：36.4℃ P：76次/分 R：19次/分 BP：110/70mmHg W：57 kg
患者发育正常，营养中等，神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm，光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，肺下界正常范围，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率：76次/分，律齐，心尖搏动正常，心浊音界无扩大，未闻及心包摩擦音。腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音存在，4-5次/分。肛门外生殖器未查及异常。脊柱生理性弯曲，椎旁无叩痛，四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：2018/4/9我中心门诊查B超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。
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专科情况：腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音存在，4-5次/分。肛门外生殖器未查及异常。 病情摘要：
患者xxx，女，33岁，主因“右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天。”入院。
患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重，休息后缓解。上述症状时好时坏，患者及家人未重视，未予以治疗。5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。为明确诊治，今日来我中心就诊，我科以“慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正
常，近期体重无明显变化。
修正诊断： 初步诊断： 中医诊断：胁痛-肝气郁结
西医诊断：1.慢性胆囊炎 2.卵巢囊肿 3.肾结石 医师签名：xxx 医师签名：xxx 2018-04-09 10:29 首次病程记录
姓名：xxx 性别：女 年龄：33岁 婚姻：已婚
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职业：无 民族：汉族 工作单位或住址：xxxxxx
患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重，休息后缓解。上述症状时好时坏，患者及家人未重视，未予以治疗。5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。为明确诊治，今日来我中心就诊，我科以“慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。
入 院 查 体
T：36.4℃ P：76次/分 R：19次/分 BP：110/70mmHg
患者发育正常，营养中等，神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm，光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，肺下界正常范围，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率：76次/分，律齐，心尖搏动正常，心浊音界无扩大，未闻及心包摩擦音。腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音存在，4-5次/分。肛门外生殖器未查及异常。
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脊柱生理性弯曲，椎旁无叩痛，四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
中医诊断：胁痛-肝气郁
结 西医诊断：1.慢性胆囊炎
2.卵巢囊肿 3.肾结石 中医辨病辩证依据：本证以情志失调，气机阻滞不通为基本病机。因恼怒忧思，情志不遂，气急阻滞，升降失司，故腕腹连协胀痛，满闷不舒。病在气分，忽聚忽散，故攻窜不定，或痛引少腹。得嗳气或矢气，气机稍舒，故胀痛减轻。 西医诊断依据：
1.患者女性，33岁，慢性胆囊炎病史1年余；
2. 右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天；
3.专科情况：腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音存在，4-5次/分。肛门外生殖器未查及异常；
4. 辅助检查：WBC 6.0×10^9/L；RBC 4.39×10^9/L；HGB 135g/L；PLT 158×10^9/L；N 64.6％；L 29.5％；尿常规：葡萄糖(-),潜血（-），蛋白质（-），白细胞（-）；生化未见明显异常；血脂示：HDL-C1.21mmol/L，肾功及乙肝三系统未见异常。腹部B超示：慢性胆囊炎；右肾结石，多发；
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右侧附件囊肿。 鉴别诊断：
1.胰腺炎：该病可出现上腹痛，恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状，查体压痛位于上腹偏左处，血尿淀粉酶升高，彩超或CT可诊断，故不考虑。
2.消化性溃疡穿孔：该病早期为上腹痛，随病情发展疼痛向全腹扩散，查体可有全腹压痛，板状腹，肝浊音界缩小或消失，诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液，腹部立位平片可发现膈下游离气体。故不考虑 诊疗计划：
1)查血常规、尿常规、肝肾功、乙肝三系统、血糖；
2)治疗上给予头孢哌酮钠注射液4g静滴、甲硝唑注射液0.5g静滴抗炎，奥美拉唑注射液40mg静滴保护胆囊壁治疗，另给予中药疏肝理气、止痛对症治疗。
3)具体处方如下：
栀子15g 生地15g 黄芩15g 当归12g 沙参10g 甘草6g
麦冬15g 败酱草10g 生白芍15g 柴胡10g 川芎10g 元胡10g
上药水煎服，日1剂。
主管医师：xxx 上级医师：xxx
2018-04-10 09:02:20 xxx副主任医师查房记录
今日xxx副主任医师查房，患者诉给予对症治疗后，右上腹疼痛好转，仍有后背胀痛不适，腰痛减轻，饮食一般，睡眠良好，二便正常，无其他
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病例-胆囊炎
