中国临床心理学杂志993年第l卷第2期!医学心理咨询的若干工作要点徐俊冕上海医科大学近些年来,心理咨询对整体健康的价值得到了普遍重视。心理咨询不但提供了倾诉内心痛苦的机会,有效地解决人们的心理问题获得人格成长的新鲜经验,而且满足了现代人社会生活的基本需求,诸如安全、获得信息、友谊交往、理解支持、自尊自重等。此外,心理咨询还大大降低了医药费用的巨大消耗,符合卫生经济原则,对国家和病人都有利。但是众所周知,人们的心理问题是极其复杂而多样的,帮助人们解决心理问题自然也不会那么简单容易。首先,心理咨询是通过人与人之’IJli的相互作用实现的。但人与人之间的相互作用和物体之间的相互作用不同。萧伯纳曾说过,两个人交换了各自手中的一个苹果,每个人手中还是一只苹果,而两个人交流了各自的想法,结果每个人都有了两个想法。这就说明,我们不能用物理作用的观点去心理咨i旬。可是,由于长期生物医学模式的影响,医生治病着重于躯体,习惯于用药或手术。这种工作方式和思维习惯极大地限制了医学心理咨i句的有效性。要使医学心理咨询取得良好效果,咨i旬医师必须学习和理解心理咨i句的一般特点,并且在实践中努力掌握与应用。一、“解铃还须系铃人”医学心理咨询是帮助有心理疾患病人的一种治疗方式,治疗人们的“心病”。但“心病”的治疗和身体疾病的治疗有很大的不同。问病史,作检查,作出诊断,根据诊断进行医疗,这种方式是医学最常采用的,可以称为“诊疗模式”按照这种模式,治病是医生的事,病人只要按医嘱吃药打针就行了。医生也只要了解临床症状,掌握诊断治疗技术就可以完成这一任务.将这种模式用来解决“心病”就有许多问题。首先是“心病”由病人的心理障碍所形成,解开“心病之结”仍然要由病人来做,医生决不能代替病人解决心理问题如果没有病人的参与,医生企图劝说病人或把医生的观点强加给病人,心理问题是不能解决的。心病的消除,意味着病人心理发生了一种根本的改变,或者说病人发生了一次人格成长的经验,但这种改变只有在病人愿意作出时才有可能,别人无法强迫病人做出这种改变。此外,采用诊疗模式时医生没有给病人充分机会提供“心病”如何形成的信息,也没有赋予病人一起治疗“心病”的责任。指出病人有何种心理疾患,解释诊断的理由,并不能起到治疗作用,有时恰恰引起误解,增加了病人的心理负担。因此,治疗“心病”不宜用“诊疗模式”,而应当采用“协作模式”,即医患协作共同研究,寻找解决心理问题的途径。不是直接代替病人解决问题,而是鼓励、促进病人学习新的解决间题方法。医生只在病人的心理社会背景上工作,决不要跑到“戏台”的前面去。在这种意义上,医生的作用有点类似于导演或运动教练,演出和运动的效果取决于演员和导演、运动员和教练的紧密配合。医学心理咨询要求咨询医师改变自己过去习惯的治疗方式,必须牢记“解铃还须系铃人”的道理。有两点不可误解,一是医学心理咨询不宜用诊疗模式,不要误解为医学心理咨询不能作诊断,不能给药物。心理疾患的诊断不但是归纳病人情况的必要步骤,也为干预方法的选择提供大致方向。没有诊断,也难以进行研究和交流。心理病患的成因是多方面的,有时心理疾患是身体疾病的一种表现(如甲状腺功能减退可有显著抑郁,低血糖发作时出现焦虑)或一种反应(如获悉生癌后出现抑看待郁反应,有时心理疾患伴发明显的身体症状(如严重失眠、厌食、心跳等),在这些情况下,药物常是需要的。因为人是一个整体,心理与生理不能割裂,只着重人的生物属性,忽视心理社会因素是一种片面性,但将心理疾患或心身疾病完全归结为心理原因,从另一方面把心理和生理割裂开来,否认必要的医药治疗,同样也是一种片面性。另一个不应误解的是,强调“心病”的解决必须病人参加,决不意味着减轻医生的责任,决不能降低医生的作用。如何促进病人参与治疗“心病”,寻求解决间题途径,对医生的实际要求是更高了。二、建立治疗性医患关系很明显,山于医学心理咨询的对象是有心理疾患或心理生理障碍的病人,一般性心理咨询中强调的促进成长的咨询关系在医学心理咨询中就改变为治疗性的医患关系。这样提法是因为对象不同的缘故,决不能看成是诊疗模式的表现。有一种意见认为,心理咨询的对象主要是正常人,不是病人。对精神分裂症病人来说,他们没有求助动机,也不能和医生一起通过讨论解决其病态,说他们不是心理咨询的合适对象是适当的。但是,把非精神病性的心理疾患、适应障碍、心身障碍的患者排除在心理咨询之外,显然是不对的。难道这些病人的心理问题比正常人少吗?这些病人不是更迫切需要帮助吗?医生有什么理由拒绝帮助他们呢?正因为如此,我们在心理咨询之前加上“医学”两字,以便同一般心理咨询有所区别,也为了有利于把心理咨询引入医学领域。我们说治疗性医患关系,就其实质而言重点仍在于成长,在于发展。既要求消除患者的痛苦,更着重于提高患者的自尊和应对能力。eRogers所说的为T建立促进成长的咨询关系,必须坚持和表达三种基本态度,即无条件地积极尊重、准确地神人(en,Pathy)或设身处地理解、真诚,我们认为是很有价值的。用于医学心理咨询是完全适用的。但做到这些也并不容易,需要咨询医师的细心中国临床心理学杂志19年第卷l第2期体察和敏感地把握交流信息,需要一个学习过程。通过会谈,医患双方达到了互相信任、充满希望和信心,患者受到激励和鼓舞,又能达到目标一致,步骤方法一致,这样的医患关系就有了治疗作用。三、弄清病人的问题有效的医学心理咨询要求咨询医师在会谈开始时鼓励患者自由诉说间题,而自己则全神贯注地倾听,通过恰当地询问,把会谈引向深入,直到把问题形成的来龙去脉及其影响弄清楚。大家都很清楚,许多人谈及自己的内心痛苦、隐私、疑虑并不是毫无困难的。所以,咨询医师要努力造成一种毫无拘束的安全气氛。有时要向患者表示格守会谈内容保密的责任,以消除患者的疑虑。请患者先谈自己问题,不但表示对患者的尊重,给患者充分地提供心理社会信息的机会,也有利于患者对自身问题的审视。咨询医师从病人谈论自己问题的神情、姿态、言语内容中可以获得很多有价值的信息,通过神入地理解推动患者不良情绪的疏泄和掌握患者认知行为方式,最终把问题的内外部情况弄清楚。咨询医师对患者的心理间题要从多方面询间,掌握的信息愈多,愈准确,找到解决心理问题方法的可能性也愈大。常常会碰到一些病人,表达自己的心理问题采用了一种曲折的方式,他们谈论一些身体症状,或者只说一些表面的问题,或者只笼统地说成受了什么刺激,这表明他们仍有疑虑或其他方面的限制。咨询医师要敏锐地注意会谈中病人的各种线索,如姿势、表情、停顿、变更话题等。要善于恰当地提出问题。一般而言,提问要遵守五个原则:(l)为了获更多信息,谈论问题开始应该用开放式问,会谈接近结束时才采用封闭式提问。(2)用中性问题。如果提出的问题有偏向,获准确。假如已经提出带有偏的问题,可另提一个相反的问题加以矫正。(3)问题要明白易懂,使病人弄清了问题的得题采得的资料可能不性中国临床心理学杂志1年第3l卷第2期含义之后再回答。们一次只问一个问题。几个问题一起问,会使病人紧张,不知所措。(5)已经问过的问题不要再间,否则会引起病人不满,认为医生心不在焉,或者误以为先前回答可能错了,就另找一个其他的回答,导致回答不真实。咨询医师在问题尚未基本弄清之前,一般不宜过早干预,因为盲目干预不但劳而无功,反而引起病人的过度防卫,为以后的会谈增加困难。四、商定目标的意义医学心理咨询要有现实又具体的目标,否则就是无的放矢。从总的目标来看,医学心理咨询既要努力消除和减轻病人痛苦的症状,也要发展病人的自尊自信、自我控制感和自我效能感,增强病人的应对能力,解决其心理问题。诚然,有效的医学心理咨询山于心理问题解决会使病人的人格得到完善,但不要指望人格会出现戏剧性的彻底改变。如目标不现实和不具体时,便难以实现,可能会导致挫折。从咨询过程来看,各次咨询应有具体目标,这就需要咨询医师同病人商定目标。开始会谈时要善于抓住问题,深入探查,把握各个方面的特点。有几个问题时则应将问题排列起来,分清主次,确定主要间题;特别要注意改变的可能性。如果病人把改变工作环境作为其目标前来咨询,而事实上无法改变,那么病人的这一目标就是不现实的。但如果病人的焦虑是因为过高的工作要求,劳逸结合不适当,那么指导病人改变工作安排就是可以做到的目标。和病人商讨咨询目标有几个明显的好处:(l)病人知道通过咨询他能做到什么。(2)促使医患双方更好地协作,为达到目标共同努力。(3)根据目标判断咨询的效果。咨询目标应尽可能用积极的方式表达,力求具体,使之具有操作性。如一个有社交焦虑的人,说通过咨询希望能够再无焦虑发生,这一目标既笼统又不现实,事实上任何人在交往时都有某种程度的焦虑。但如果说通过咨询最终能平静地与人交往,逐步增加交往的范围和次数,就比较具体、明确。对强迫洗手的病人而言,要把每天洗手的次数、每次洗手时问共同商定,使过度洗手减下来。但有的病人唯恐洗手后停不下来,把不洗手作为目标,既不合理又是消极的。咨询医师可以用一系列间题了解病人内心的目标,如“您希望医生怎样帮助您?”“您希望咨询能使您做到什么?”“您不希望的东西是什么?”也可以请病人做填词的家庭作业,如“我希望:(l》··…(2)……(3)……”,“我不希望:(1》··…(2)……(3)……”。每次咨询结束时,同病人一起回顾小结一下,看看咨询的目标实现了多少。五、个体化的多层次干预策略人是一个复杂的开放系统,包含生理、行为、情绪、认知四个层次,并和周围人群互相作用。因此要重建病人的心身稳态,发展病人的应对能力和自尊,就应当对病人进行多维测评,根据主要问题采取多层次的整体干预策略。这就是说要依据个体的特点将干预策略进行适当的组合布署,切不可用笼统的单一的方法对付不同病人的间题。有的人千篇一律地采用疏泄的方法,有的人把说服教育作为唯一手段,虽然也有一定效果,但毕竟把复杂的心理问题看得过于简单化了,不能灵活地解决复杂多样的心理问题。已经证明行之有效的干预策略有好几种。但首先要善于向病人说明采取某种干预的理由,吸引病人去尝试。这需要咨询医师掌握激励病人的技巧。引用成功的事例,给予病人的希望、强调采取坚定行动的必要性,常有激励作用。咨询医师要善于利用病人自身的积极因素,按照病人过去的经验事例帮助病人审视自己的问题所在,提供可能的应对策略。解释应适合病人的需要,能为病人接受,有利于病人建立希望和信心。咨询医师要敏锐地察觉病人的认知方式和信念,善于恰当地提出问题,盘话病人的认知曲解,帮助病人
医学心理咨询的若干工作要点
