all~试题 姓 名 □教师 □职工（食堂籍贯 工作人员、保安、保育、保 王梓豪 洁等） 塔山 学校教师（学生）“一人一表”登记表绍兴梦想不会辜负每一个努力的人
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all~试题 □??学生： 二 年级 14 班 浙江 省 绍兴市越城 区（县市） 塔山 街道秀水苑小区杨柳阁现在居住地 12-601 □此前14天内有武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史； □此前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史； 流行病学史情□此前14天内有曾接触过来自武汉市及周边地区，或境内其他有病况 例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的（） 患者； □此前14天内在小范围内（如家庭、楼栋等场所）， 有出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。 □??没有以上四种情况 □居家观察（观察时间： 解除时间： ） 本人医学观察情况 （单选） □集中医学观察（观察时间： 解除时间： ） □??没有以上两种情况 □确诊病例治疗（治疗开始时间： 出院时间： ） 本人治疗情况 （单选） □疑似病例治疗（治疗开始时间： 康复时间： ） □??没有以上情况 本人目前身体状况（可多选） □??无异常 □发热 □干咳 同住人健康状□??无异常 □发热 □干咳 况（可多选） （“发热、干咳”人的称谓 ） 本人现在健康码情况 ??□绿码 □黄码 □红码 □没有认领 □14天前从浙江省外回越城区 本人从省外回??□14天内从浙江省外回越城区 越城情况 □没有以上情况 本人是否按期按期 ?? □延期 上学 本人郑重承诺：
1.上述信息是我本人（学生家长）填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任；
2.本人同意以上信息依法提交所在辖区疫情防控部门统筹管理；
3.本人保证遵守防疫管控的各项规定，不造谣信谣传谣。 本人（学生家长）签名： 傅玉芳
2020年 4 月 13
梦想不会辜负每一个努力的人
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塔山 学校教师(学生)“一人一表”登记表
