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生产安全事故调查报告表
编号: 事故名称 事故者 出生日期 事故发生时间 事故类别 人员伤害 事 故详 细经 过及救援情况 性别 入职日期 事故发生地点 事故严重级别 部门 职位 见证人 事故财产损失 工号 联系方式 是否接受三级安全教育 工时损失 □是 □否 事 故造 成的 人员伤 亡和直 接经济 损失 事直 故原接原 3
页眉内容 因分析 因 间 接原 因 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 组员 组员 组员 笔录人签字 事故者签字 组员 组员 组员 总结事故教训 事故防范和整改措施 询问人签字 见证人签字 组长 调查小组组名员 单 组员 审 部 门主核 管 (签名) 年 月 日 3
页眉内容 安意 全负 责人 见 总经理 (签名) 年 月 日 (签名) 年 月 日 注:事故发生后由调查小组填写此报告,安全负责人审核后公布,必要时,呈董事长批准后公布,原件存工程部安全主任处,事故部门及人事行政部各保存一份复印件。
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安全生产事故调查报告表-示例
页眉内容生产安全事故调查报告表编号:事故名称事故者出生日期事故发生时间事故类别人员伤害事故详细经过及救援情况性别入职日
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