母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关：江西省卫生计生委 申请单位： 地址： 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 其他 遗传病诊断
提交文件目录：
申请单位： （章）
年 月 日
1
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位： （章）
（章）法定代表人：
登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质：
日 申请日期： 年 月
）第 号字（批准文号：
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
2
医疗保健机构简况
机构名称 机
构评审批准等级
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
集体 (3)私人 (2) (4)中外合资合作 所有制形式 (1)全民 (5)其他 ( ) 隶 属 关 系 (1)中央属市、地区(6)街
道办事处属 (2省、自治区、直辖市(3直辖市区，省(4省辖市区、地辖市(5县（旗） (7乡（镇）(8村(9其他 主管单位名称
内部社会服务对象
(1) (2) (3)）境外人员（ +境外人员 (4)社
会
机构地址
电话 传真 邮政编码□□□□□□
从事遗传病诊断产前诊断的母婴保健技术服务机构执业许可
