宫内节育器致子宫穿孔12例临床分析
目的 探讨宫内节育器（IUD）致子宫穿孔的原因、治疗及防治措施。方法 回顾性分析IUD致子宫穿孔12例的病历资料。结果 本站发生3例，乡镇计生服务所及卫生院转入9例；产后哺乳期8例，多次流产史5例，双角子宫1例；7例单纯穿孔，腹腔内无出血者，严密观察下保守治疗，5例复合损伤者剖腹探查，取出IUD、缝合、修补，经治疗未遗留后遗症,均痊愈出院。结论 术前应详细了解病史，高度重视哺乳期、反复人工流产者；做好术前检查，查清子宫的位置；操作轻柔、仔细，进入宫腔的手术器械方向必须与宫腔的方向、子宫屈度一致，如遇阻力需查清原因，且勿用力过猛地操作，是预防IUD致子宫穿孔的关键措施。
标签： 宫内节育器； 子宫穿孔； 防治
宫内节育器（简称IUD）在我国已被广泛应用，放置IUD手术为非完全直视的操作，如子宫位置、倾屈度了解不详细，宫体性状异常，操作粗暴，均可能损伤子宫。放置IUD致子宫穿孔是最为常见的严重并发症，如穿孔伴有盆腹腔脏器损伤，则后果更为严重，甚至可危及生命［1］。国内置取IUD致子宫穿孔的发生率为0.02%～0.88%［2］。截至2009年，侗族自治县已婚育龄妇女放置IUD的有31 600人，现将本站收治的因放置IUD所致子宫穿孔12例（发生率约0.04%）患者的临床资料进行归纳分析, 探讨其发生原因、治疗与预防措施。
1 临床资料
12例患者，年龄19～36岁，平均25岁。本站发生3例，乡镇计生服务所及卫生院转来9例。其中8例为产后哺乳期妇女，1例为双角子宫未查出，5例有多次流产史。
2 结果
12例IUD致子宫穿孔的器械，探针4例，扩宫器3例，置器叉5例。其中7例单纯穿孔，腹腔内无出血者，严密观察下保守治疗；5例为复合损伤者剖腹探查，取出IUD、缝合、修补，经治疗未遗留后遗症,均痊愈出院。
3 讨论
3.1 IUD致子宫穿孔的原因 （1）哺乳期或多次流产，特别是哺乳期子宫宫壁软，肌层薄，宫腔缩小，哺乳引起反射性子宫收缩，可使IUD嵌入子宫肌层或子宫旁组织，操作稍有不当，较正常子宫易发生损伤。国外学者曾统计，放置IUD手术者子宫穿孔中，在产后6周内者占13%，产后6～7周者为42%，产后8周以上者为45%。故对哺乳期闭经妇女放器时须多加警惕［1］。多次人工流产者子宫肌层组织薄而脆弱，放置后由于子宫收缩，IUD被逐渐挤入被损伤的子宫肌层，甚至进入腹腔。本组病例有8例为哺乳期，5例有多次人工流产史。（2）
由于子宫位置异常，如子宫前屈位时，IUD通常是从子宫后壁穿通，进入子宫直肠窝；子宫位置向左，则一般穿通入右侧子宫旁的阔韧带内；子宫位置偏右，则反方向进入左侧阔韧带内，甚至通过阔韧带再进入盆腔。子宫后屈时，可通过子宫前壁进入盆腔或膀胱腹膜反折下［2］。（3）子宫畸形常伴子宫肌层薄弱或致宫腔狭小，易使IUD嵌顿。本组病例有1例双子宫穿孔放置IUD时损伤子宫壁。（4）IUD断裂，断端尖锐部分容易穿透子宫壁而嵌入肌层，甚至进入腹腔。（5）TCu IUD未放到子宫腔底部，较宽的横臂处于狭窄的子宫下端，受宫缩嵌入肌层，其纵臂之下可能穿透宫颈管甚至后穹隆。（6）IUD过大与宫腔大小不适应，尤以质硬、支撑力大、弹性强的IUD为甚，易产生局部刺激，引起子宫收缩，使内膜受伤，嵌入内膜或浅肌层。（7）手术操作粗暴，用力过大，导致放置时IUD穿出宫壁，本组1例放置一枚母体乐IUD，在剪短尾丝后，见尾丝回缩到宫腔，受术者放器后一直感到右下腹呈持续性疼痛，活动时加剧，尤其蹲下解大便时感右下腹痛甚，未引起注意和重视，县站检查证实为子宫穿孔。80%子宫穿孔的操作者为初学的低年资医生。
3.2 诊断 （1）病史：患者一般有放置IUD宫腔内操作史，使用探针、扩宫器、置器叉等。（2）体征：子宫穿孔较小时，由于子宫强有力的收缩，可无明显内出血症状，仅有腹胀、下腹痛。如果子宫裂口较大，伤及血管，内出血较多，患者可出现心率增快、血压下降、呼吸急促，口唇紫绀，皮肤湿冷等休克症状，下腹部剧烈压痛、反跳痛，阴道流血，后穹隆穿刺可有不凝血性液体［3］。（3）常规检查中性粒细胞增加，百分比升高。（4）IUD进入盆腔者，B超示子宫后方，盆腔内可见一节育环回声。（5）如置入的是带尾丝的IUD，在宫颈口找不到尾丝，或在子宫前、后、侧壁有触及物，即可获得诊断。但为确诊，需进一步行X透视及摄片［1］。
3.3 治疗 （1）保守治疗，IUD导致子宫穿孔的病例多无明显症状，一旦发现子宫穿孔，应立即停止手术操作。穿孔的部位如位于子宫的中线附近，特别是宫底的前后壁，远离子宫的血管，或穿孔的面积不大，无肠管损伤的可能，可以暂时保守治疗，严密观察患者的生命体征变化及腹部体征的改变，定时查B超及血象，给予缩宫素及抗生素预防感染。本组病例7例单纯穿孔，予以保守治疗。（2）手术治疗。5例子宫穿孔IUD进入腹腔，予以剖腹探查，寻找出血点，迅速缝扎止血，清除腹腔积血，取出异位的IUD,修补穿孔损伤部位，手术治疗均获得成功。
3.4 预防 （1）术前应详细了解病史，高度重视哺乳期、反复人工流产、剖宫产后以及子宫畸形者。（2）术前一定要认真进行妇科检查，要查清子宫的位置，是否畸形子宫，其大小和软硬度，例如双角子宫，如术者经验不足，易在双角之间发生穿孔。如倾屈严重应先用手法纠正。（3）手术时操作要轻柔、仔细。对哺乳期及产后子宫质软而壁薄者，术前可常规注射缩宫素，使宫体变硬，宫壁相对变厚，术者手感明显，有利于防止子宫穿孔。（4）子宫颈口过紧或操作困难时，一定要先扩张子宫颈口，然后再放置IUD，不要强行操作，粗暴放置IUD。（5）凡进入宫腔的手术器械（如子宫探针、扩宫条或放置器等）方向必须与宫腔的方向、子宫屈度一致，如遇阻力需查清原因，且勿用力过猛地操作。
参考文献
［1］ 徐增详,杨辛,盛韵姑.妇产科急症学.第2版.北京:人民军医出版社，2004：535-537.
［2］ 王世瑄,王益鑫.计划生育技术.第2版.上海:上海科学技术出版社，1997：140-141.
［3］ 胡伦颖.妇产科疑难病案.北京:人民卫生出版社,2006：526-528.
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