（4）消失：持续3～5分钟未及1次，重点右下腹，手指轻叩或搔弹腹部仍无， 见于麻痹性肠梗阻等。 ◆注意：肠鸣音变异较大，需凭经验并结合全身情况综合考虑。 2. 血管杂音： （1）动脉性杂音：脐周收缩期血管杂音提示腹主动脉瘤或狭窄； 左右上腹吹风样粗糙血管杂音提示肾动脉狭窄； （2）静脉性杂音：脐周或上腹部连续嗡鸣音，提示门静脉高压侧枝循环形成。 ▲示教 3. 振水音（succussion splash）：胃内多量液体及气体存留相撞击时发出的声音。 检查手法 检查方法：患者仰卧，检查者以耳或听诊器贴紧上腹部，同时以手指冲击上 腹部。或摇晃上腹部亦可，需事先向患者说明。 【5分钟】 正常人餐后或饮进多量液体时可闻及，清晨空腹、餐后6～8小时仍有为异▲示教 常。 叩诊手法 （三）叩诊: 用于检查实质性脏器大小，胃肠道充气情况，有无腹水及脏器叩痛。 左右上腹部、中1. 叩诊方法； 腹部、下腹部共（1）直接叩诊法；适用于肝、脾等边界，腹水有无等检查， 四点或脐部加四（2）间接叩诊法；适用于确定腹水有无及鉴别实质肿块等检查。 个象限 2. 腹部叩诊音：正常腹部除肝、脾浊音区外，均为鼓音。 3. 脏器叩诊： （1）肝脏叩诊： 正常匀称体型肝上界于右锁骨中线第五肋间，下界为右季肋下 缘，矮胖或瘦长体型者可上或下一肋间。 正常肝脏无叩击痛，有提示肝炎、肝脓肿可能。 【检查手法：左手掌置于右下胸部，右手半握拳，用尺侧缘由轻到重叩击左 手背。】 （2）胆囊叩诊：胆囊炎可有叩击痛。 （3）胃泡鼓音区（Traube区）： 左前胸下部，半圆形，大小与胃泡含气量有 关。 （4）脾脏叩诊：采用轻叩法，正常左腋中线9～11肋间，长4～7cm，前方不超 过腋前线。亦无叩击痛。 （4）移动性浊音（Shifting Dullness）：腹腔内有较多液体存留时，叩诊腹部，浊【30分钟】 音区因体位不同而变动的现象称之，当腹水大于1000ml以上可叩出。 （四）触诊 1．注意事项： （1）同视诊； （2）向病人讲明检查目的，嘱作张口呼吸； （3）手法正确，手指掌面平放腹壁，与前臂在同一水平面； （4）手掌温暖，动作轻柔稳定； （5）由浅入深，自左下腹开始逆时针方向顺序进行检查，自非疼痛部位移向疼痛部位； （6）边触诊边观察病人反应及表情，配合询问，思考病变的解剖部位及毗邻关系， 第 4 页 zengxin 0309 内 容 教具及时间分配 明确病变性质和来自何种脏器。 ▲示教 2．触诊方法：根据检查部位和目的不同，选择采用。 手下压<1cm为浅触（1）浅部触诊法： 诊，>1cm为深触诊 手掌、手指平放腹壁，利用指掌、腕关节的弹力进行滑动触摸， 用于腹部压痛、腹壁紧张度、脏器肿大的检查。 （2）深部触诊法：适用于检查腹部病变和脏器，分四种： a. 单手滑行触诊法：适用于检查腹部包块和胃肠病变。 b. 双手触诊法：适用于肝、脾、肾和腹腔脏器的检查。 c. 深压触诊法：适用于阑尾炎、胆囊炎压痛及反跳痛的检查。 d. 冲击触诊法：适用于大量腹水时肝、脾难以触及者。 【 注意：此法可使病人不适，应避免用力过猛。】 ▲示教 3．触诊内容： 检查方法 （1）腹壁紧张度：正常人腹壁紧张度适中，触之柔软。 （2）压痛及反跳痛：正常人无，仅有一种压迫感。 （3）腹部肿块：应注意肿块其部位、大小、形状、硬度、压痛、搏动、波动感、 移动度及呼吸、体位对其影响；并与正常脏器鉴别； ▲示教 腹腔与腹壁肿块鉴别：嘱病人抬头收缩腹肌，肿块明显者为腹壁肿块；不明 检查方法 显者为腹腔肿块。 4．脏器触诊： （1）脏触肝诊： 食指与中指连线面 ?触诊方法： 积小，敏感，食指橈 a.单手触诊法：右手并拢，掌指关节伸直，食指橈侧缘或食指与中指的连线与侧缘面积大，临床应肋缘平行地放在右侧腹部，从脐水平以下自下而上随患者呼吸手指触压腹部，迎用时可将两种方法触下移的肝缘，反复进行，直至触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中结合起来。先连线后橈侧 线上分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的垂直距离，以cm表示。 【要领：迎触滑行，两个方向，二条线、慢半拍】 b.双手触诊法： 左手置于右后腰部，左拇指固定于肋缘，右手同上。 c.钩指触诊法：用于儿童腹壁薄者。 ?触诊内容： a.大小：正常人肋下不能触及，消瘦者可触及肋下〈1cm（儿童<2cm），剑突下〈3cm。瘦长者可达剑突下5cm，但不超过剑突根部至脐距离的上1/3。测量时注意在平静呼吸时进行，自锁骨中线与肋缘交点至手指平放于腹部的距离。 【触到肝下缘时，应叩肝上界帮助判断是肝下移还是肝肿大。】 b.质地：分软韧硬三级，正常质软如唇，脂肪肝者韧如鼻尖，肝癌硬如前额。 c.表面形态及边缘：正常表面光滑，无结节，边缘整齐，薄厚一致。 d.压痛：正常无压痛。 e.搏动： 单向性搏动：肝传导其下面的腹主动脉的搏动，置于肝表面上的手被推向上运动。【正常可见】 扩张性搏动：肝本身搏动，手掌放于肝上面即可感受到其开合样搏动。【见 第 5 页 zengxin 0309 内 容 教具及时间分配 于三尖瓣关闭不全】 f.肝—颈静脉回流征：用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显。【正常为阴性，见于 肝淤血】 g.肝区摩擦感：将右手掌面轻贴于肝区，嘱病人做腹式呼吸动作，正常时掌下 无摩擦感，肝周围炎时可及。 h.肝震颤：冲击触诊法手指压下时，感到微细的震动感。正常时无肝震颤， 可见于肝包虫病。 （2）脾脏触诊： ▲示教 ?触诊方法： a.单手触诊法：右手掌与左侧肋弓垂直平放腹壁，从脐下向肋缘滑动触诊； 脾明显肿大，位置表浅时使用。 b.双手触诊法：左手置于左胸壁外侧7～10肋处，右手同上； 脾肿大位置较深时使用。 ▲图示 ?触诊内容： a.大小：正常不可及，脾肿大测量方法： 如能触及提示其体 第一测量：左锁中线左肋缘至脾下缘轻度脾肿大仅此表示。 积已达正常2倍以上 第二测量：左锁中线左肋缘至脾最远点，应>第一测量。 第三测量：脾右缘至前正中线，过正中线为+，未过者为-。 判断标准： 轻度脾肿大：深吸气，脾缘〈肋下2cm. 中度脾肿大：深吸气，脾缘肋下2cm，脐以上。 高度脾肿大：超过脐水平或前正中线（巨脾）。 注意与左肋缘下其他包块鉴别：左肾，肝左叶，胰尾，结肠脾曲。 ▲示教 b.质地、形态、表面、压痛等：正常脾质软，表面光滑，无压痛及摩擦感。 Murphy征检查手法 （3）胆囊触诊：采用单手触诊法或钩指触诊法。 正常胆囊不能触及，急性胆囊炎时Murphy征可阳性。 （4）肾脏触诊：多用双手触诊法。正常人肾一般不易触及，有时可触到右肾下▲示教 极。 肾下垂：深吸气能触到1/2以上的肾。 游走肾：肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动。 肾脏疾病压痛点： a.季肋点：腹直肌外缘与肋弓交点。 b.上输尿管点：脐水平腹直肌外缘。 c.中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘。 d.肋脊点：第12肋骨与脊柱夹角的顶点。 e.肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘夹角的顶点。 （5）胰腺触诊：正常触不到，无触痛。 胰腺位置：横于上腹部，相当于第1、第2腰锥，脐上5～10cm处， 胰头及胰颈约于中线偏右，体尾于中线偏左。 第 6 页 engxin 0309 内 容 教具及时间分配 （6）膀胱触诊： 膀胱充盈时采用单手滑行触诊法在耻骨上可触及园形或扁圆形▲示教 囊性肿物，不可推移，按压时憋胀，有尿意，排尿后缩小、消失。【举例说明】 ▲示教 （7）正常腹部可触及的包块： ?腹直肌肌腹及腱划：对称、浅表、腹肌紧张明显、不随呼吸移动； ?腰椎椎体及骶骨岬： ?乙状结肠粪块：左下腹光滑索状物、无压痛、向两侧移动； ?盲肠：右下腹光滑无痛圆柱状物，中度活动； ?横结肠：上腹部、脐部横条状物，活动； ?右肾下级： ▲示教 ?腹主动脉：脐深处或腹正中线偏左，搏动。 检查方法 ⑧浮肋、剑突等 正常情况下肝、胆、胰、脾均不可触及。 5．液波震颤（fluidthrill） 或波动感（fluctuation）：大量腹水（3000～4000ml）时可查出。不如移动性浊音敏感。 复习题 一．填空题： 1．正常人肝肋下 cm，少数人肋下 cm，剑突下 cm，触到肝下缘时，应 。 2．肝脏触诊的内容包括 ， ， ， ， ， ， 。 3．正常人肝上界 ， ， 。 二．简答题： 1. 肝质地如何分级。 2. 右下腹疼痛时，触诊应注意什么？ 3. 何为肠鸣音正常、减弱或增强。 第 7 页 zengxin 0309
物理诊断学之腹部 - 图文
