中医内科学
第一章 肺系病证
第一节 感冒
针灸治疗→[列缺 合谷 大椎 风池 太阳] 一、概念： 【感冒】：感受触冒风邪,邪犯卫表而导致的常见外感疾病,临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。 二、历史沿革：
a.感冒病名首见《仁斋直指方·诸风》； b.明清时期,多将感冒与伤风互称； c.时行感冒：
*《诸病源候论》提示其属“时行病”之类,具有较强传染性； *《类证治裁》中明确提出“时行感冒”之名。[2012.57] 三、病因病机： ⑴.【病因】
①外感六淫,风为主因→因四时六气各有偏盛→风邪常与当令之气相合伤人→风寒,风热,暑湿。 ②时行疫毒→若时行疫毒伤人→病情重而多变→相互传染。
⑵.【病机】→邪犯肺卫,卫表不和。[因病邪在外,在表,故以卫表不和为主] 四、病证鉴别：
①普通感冒与时行感冒 普通感冒 时行感冒 相同点 都可传变入里,或继发他病。 相异点 ①病情轻； ①病情较重； ②全身症状不重； ②全身症状显著； ③少有传变； ③可以发生传变,化热入里； ④无流行性,病程超过一周考虑传变④具有广泛的传染性、流行性。 入里或继发他病。 ②感冒与风温[温病早期] 感冒 风温 相同点 早期症状相似。[尤其是风热感冒与风温] 相异点 ①发热热度不高或不发热； ①高热或者寒战,汗出后热度暂降,但脉数不静,身②病势轻； 热旋即复起； ③病程短,预后好； ②病势急骤； ③咳嗽胸痛,头痛较剧,甚至出现昏迷、惊厥、谵妄等传变入里证候。 ③风寒感冒与风寒咳嗽 风寒感冒 风寒咳嗽 相同点 均可有表证和咳嗽 。 相异点 ①以表证为主,可兼有咳嗽； ①以咳嗽为主,可有表证； ②恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸②咳嗽声重,气急,咽痒,咳痰稀薄色白,常伴鼻塞,痛,鼻塞声重,时流清涕,喉痒,咳嗽,痰流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒,发热,无汗等表证,舌吐稀薄色白,口不渴或渴喜热饮,舌苔苔薄白,脉浮或浮紧。 薄白而润,脉浮或浮紧。 ④风热感冒与风热咳嗽 风热感冒 风热咳嗽 相同点 均可有表证和咳嗽。 相异点 ①表证为主,兼有咳嗽； ①咳嗽为主,可有表证； ②身热较著,微恶风,汗泄不畅,头胀②咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咯痰不痛,咳嗽,痰黏或黄,咽燥,或咽喉乳蛾爽,痰黏稠或黄,咳时汗出,常伴鼻流黄涕,口渴,头红肿疼痛,鼻塞,流黄浊涕,口渴欲饮,痛,肢楚,恶风,身热等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮舌苔薄白微黄、边尖红,脉象浮数。 滑。 ⑤风热咳嗽与肺痈 风热咳嗽 肺痈 相同点 肺痈初期症状与风热咳嗽有相似。 相异点 ①咳嗽为主,可有表证。 振寒,咯吐浊痰明显,喉中有腥味。 ②咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥 咽痛,咯痰不爽,痰黏稠或黄,咳时汗出,常伴鼻流黄涕,口渴,头痛,肢楚,恶风,身热等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。 五、治疗原则： ①解表达邪； ②《素问·阴阳应象大论》：“其在皮者,汗而发之”； ③滋阴解表、益气解表、助阳解表。[2011.163] 六、预后转归：
①感冒初起→多以风寒或风热之邪为主,一般预后较好； ②风热不解或寒邪郁而化热→肺热；
③病邪传里化热,表寒未解→表寒里热证→双解汤； 【注】*双解汤→《医方集解》：荆芥、银花、薄荷、桑皮、大黄、黄芩、石膏、赤芍、丹皮。 ④反复感邪,正气耗散→由实转虚；
⑤体虚感邪→正气愈亏,均可形成正虚标实之证。 七、辨证论治：
1.辨证要点：本病邪在肺卫,故属表实证。但须究其病邪的性质,区别风寒、风热及其兼夹。 ①辨风寒风热②辨不同兼夹③辨偏实偏虚 2.证治分类 证型 主证 治法 方剂加减
风寒束表恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸痛。 舌苔薄白而润,脉浮或浮紧。 辛温解表 荆防达表汤/ 荆防败毒散 [2008.171；2016.57] 风热犯表发热,微恶风,汗出不畅,头痛。舌苔薄 白微黄,舌边尖红,脉浮数。 辛凉解表 银翘散/ 葱豉桔梗汤 暑湿伤表身热,微恶风,汗少,肢体酸重或疼痛, 清暑祛湿 新加香薷饮 头昏重胀痛,鼻流浊涕,渴不多饮。舌 解表 [2005.57；2009.69] 苔薄黄而腻,脉濡数。 气虚感冒恶寒较甚,发热,无汗,头痛身楚,咳痰无力,平 益气解表 参苏饮 [2011.163] [2007.138]素神疲体弱,气短懒言,反复易感。舌淡苔白, 脉浮而无力。 变证 附方 平素表虚自汗,易受风邪。 玉屏风散 [2007.138] 助阳解表 [2011.163] 再造散恶寒重,发热轻,四肢欠温的 阳虚外感。 阴虚感冒身热,微恶风寒,少汗,心烦,口干,干咳少痰。 舌红少苔,脉细数。 滋阴解表 [2011.163] 加减葳蕤汤【注】银翘散：心悸[邪毒犯心+生脉散]；感冒[风热犯表/葱豉桔梗汤]；肺痈[初期]； 耳鸣耳聋[风热上扰]
八、临证备要[新]：
1.治疗禁忌：临床当辨清病邪之性质,若风寒之候误用辛凉,汗不易出,病邪难以外达,反致不能速解,甚或发生变证；而风热之证误用辛温,则有助热燥液动血之弊,或引起传
变。除虚体感冒兼顾扶正补虚外,一般均忌用补敛之品,以免留邪。
2.寒热二证不显者,可予辛平轻剂。
3.寒热杂见者当温凉合用。并须根据寒热的主次及其演变,适当配伍,方如麻杏石甘汤、大青龙汤。
4.对有并发症和夹杂症者应适当兼顾。感冒病在卫表,一般无传变,但老人、婴幼儿体弱或感受时邪较重者,可见化热入里犯肺,逆传心包的传变过程,当以温病辨治原则处理。原有宿疾,再加新感,当据其标本主次,适当兼顾。小儿感冒易夹惊夹食。
第二节 咳嗽
针灸治疗→[外感：肺俞 列缺 合谷；内伤：肺俞 中府 太渊 三阴交] 一、概念 【咳嗽】：是指肺失宣降,肺气上逆作声,咳吐痰液而言,为肺系疾病的主要证候之一,分而言之有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并
称。
二、历史沿革
a.张景岳[张介宾][2009.70]→咳嗽分为外感、内伤两类。 b.《医学心悟》：“肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣……” 三、病因病机 ⑴.【病因】→
①外感六淫→外邪侵袭→肺→咳嗽。
②内邪干肺→脏腑功能失调→内伤咳嗽。 ⑵.【病机】→邪犯于肺,肺气上逆。
*肺为娇脏→易受内外之邪侵袭→肺宣肃失司→肺为祛除病邪→肺气上逆冲击声门→咳嗽。 ①外感咳嗽→属于邪实,为六淫外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致。
②内伤咳嗽→病理因素主要为“痰”与“火”。痰有寒热之别,火有虚实之分。 ⑶.【病位】→肺,肝,脾,肾。 四、治疗原则
五、转归预后
①感冒与咳嗽的疾病转化：
咳嗽可以由肺失宣降,肺气上逆直接发病也可由其他疾病发展而来。如果感冒不及时治疗,失治误治,或体弱者后期迁延,病邪深入,进一步伤及肺系,可发展为咳嗽。 ②外感咳嗽与内伤咳嗽的转化：
【注】
a.外感咳嗽：病尚浅而易治,但燥与湿二者较为缠绵。
b.内伤咳嗽：多呈慢性反复发作过程,其病较深→病久可转化为劳损、肺胀[累及心、肺、脾、肾]。
六、辨证论治 1.辨证要点： ①辨外感内伤
②辨证候虚实：外感以风寒、风热、风燥为主→邪实； 内伤→虚实夹杂、本虚标实。 2.证治分类 (1)外感咳嗽 证型 主证 风寒袭肺咳嗽声重,气急,咽痒,咳痰稀薄色白,或见恶寒发热,无汗等表征。舌苔薄白,脉浮或 浮紧。 风热犯肺咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咳痰 不爽,痰粘稠或黄,咳时汗出,或见恶风,身 热等表证。舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。 风燥伤肺干咳,连声作呛,喉痒,咽喉干痛,唇鼻干燥, 无痰或痰少黏,而不易咯出,初期或伴表证。舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮 数或小数。(2)内伤咳嗽 证型 主证 痰湿蕴肺咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,痰黏腻或稠 厚成块,色白或带灰色,呕恶食少,体倦,大便 时溏,舌苔白腻,脉象濡滑。 治法 疏风散寒宣肺止 咳 方剂加减 三拗汤+止嗽散 疏风清热宣肺止 咳 桑菊饮 疏风清热润燥止 咳 桑杏汤/ 杏苏散治法 燥湿化痰理气止 咳[2014.162] 变证 附方 症状平稳后。 痰热郁肺咳嗽,气息粗促,或喉中有痰声,痰多质黏厚清热肃肺豁痰止或稠黄,咳吐不爽；或有热腥味,或血痰,胸胁 咳[2014.162] 胀满,咳时引痛。舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑 数。 肝火犯肺上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,常感痰清肺泄肝顺气降 黛蛤散+滞咽喉而难咯出,量少质黏,或如絮条,胸胁 火加减泻白散 [2013.108] 胀痛,咳时引痛,诸证可随情绪而波动而增 加。舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。 肺阴亏耗干咳,咳声短促,痰少黏白,或痰中带血；或声滋阴润肺化痰止 沙参麦冬汤 [2007.97] 音逐渐嘶哑,口干咽燥,或午后潮热,脉细数。 咳[2014.162] [2016.58] ☆黛加沙,二三清——带[黛]上袈裟[加沙],内伤咳嗽病就清了二三分。 【注】
沙参麦冬汤：咳嗽[肺阴亏耗]；噎膈[津亏热结]；悬饮[阴虚内热+泻白散]；虚劳[肺阴虚]。
三子养亲汤：内伤咳嗽[痰湿蕴肺+二陈平胃散]；哮证[发作期—风痰哮]；喘证[实—痰浊阻肺+二陈汤]；肺胀[痰浊阻肺+苏子降气汤]。 七、临证备要[新]
1.治疗禁忌：外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药；内伤咳嗽忌用宣肺散邪法。 2.注意审证求因,切勿见咳止咳。 3.病有治上、治中、治下的区分。
第三节 哮病
针灸治疗→[列缺 尺泽 膻中 定喘 太渊 太溪 肺俞 肾俞 膏肓] 一、概念 【哮病】：是一种发作性痰鸣气喘疾患,发时喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧。 二、历史沿革
《医学正传》区分哮证喘证；张景岳→夙根。 三、病因病机 ⑴.【病因】→
①外邪侵袭：风寒风热或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等→肺失宣肃→津液凝聚,痰浊内生→哮病。
②饮食不当：过食生冷,寒饮内停或嗜食酸咸甘肥,积痰蒸热,或进食海膻发物→脾失健运→痰浊内生,上干于肺→壅塞气道→哮病。 ③情志刺激：忧郁恼怒、思虑过度等不良精神刺激
a.肝失条达、肝气郁结→气机不畅→肝肺升降失序→肺气上逆； b.肝气郁结→疏泄失司→津液失布→凝而成痰；
c.肝郁化火→郁火灼津→炼液成痰； d.肝气郁结→横克脾土→酿液为痰。 ④体虚病后：
a.素质不强：幼儿禀赋不足/成年人病后体弱→哮病。
b.反复感冒→咳嗽日久→肺虚,肺气不足→阳虚阴盛→气不化津,痰饮内生→哮病。
方剂加减 二陈平胃散+三子养亲汤 [2010.162； 2013.59] 六君子丸/+ 杏苏二陈丸 [2010.162]清金化痰汤 [2013.107]
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