切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折效果观察
跟骨由于解剖结构复杂，周围局部软组织覆盖质量差，因此发生骨折后处理往往较为困难，且预后不良。近年来随着技术的改善和内固定器械的更新，切开复位内固定手术治疗越来越多地应用于跟骨关节内骨折，疗效也不断提高。本院2006年2月～2009年10月共收治跟骨关节内骨折患者15例，均采用切开复位重建钢板内固定进行治疗，取得令人满意效果，现报告如下。
【关键词】 跟骨;骨折;骨折固定术;解剖结构;胸腰椎压缩骨折
【摘要】 目的 探讨切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床效果。方法 选择收治的15例共20足跟骨关节内骨折患者，受伤后1～8天内行切开复位钢板内固定术，其中部分患者植入自体或异体骨。结果 患者术后疗效评定为优、良共17足，优良率为85.00%，1例发生腓肠神经损伤。所有患者均获随访，随访时间为6～24个月。结论 切开复位钢板内固定是治疗跟骨关节内骨折的有效方法。 1 资料与方法
1.1 临床资料 本组15例共20足，男11例，女4例，年龄16～58岁，平均37.1岁。其中单侧骨折10例，双侧骨折5例。致伤原因：高处跌落伤12足，车祸伤6足，压砸伤2足。6例伴有其他伤，其中骨盆骨折3例，胸腰椎压缩骨折2例，股骨髁骨骨折和踝关节骨折各1例，肋骨骨折合并创伤性休克1例。所有患者术前均常规摄跟骨正侧位、轴位x线片检查及行水平位、冠状面ct扫描，其中9例行三维ct重建。所有患者按sander标准分型[1]：ⅱ型6足，ⅲ型10例，ⅳ型4足。本组手术时间为骨折后1～8天，平均3.7天。 1.2 手术治疗 患者采用硬膜外麻醉，取仰卧位或健侧卧位，患肢小腿扎气囊止血带，做跟骨外侧“l”形切口，切口起始于外踝上3～5cm，切口向下于跟腱前缘纵行延长至足背皮肤与足底皮肤相交处，转成水平向前至第5跖骨基底近侧。逐层切开皮肤，直接性骨膜下锐性切剥将皮瓣掀起，显露距下后关节面后、外侧面及骰关节。用3根克氏针分别固定在腓骨、距骨和骰骨，牵开皮瓣以维持切口显露，注意保护皮瓣及腓侧长短肌腱。直视下撬拔复位塌陷、旋转的关节面及骨折，恢复关节面平整，若骨折塌陷严重则取自体髂骨或同种异体骨植骨，根据骨折情况将钢板修剪、边缘打磨及预弯，敷贴在骨面上并以螺钉内固定。术毕放置橡皮负压引流管，逐层缝合伤口后加压包扎。
1.3 术后处理 术后不作局部外固定。患肢抬高30°放置3～4天，常规应用广谱抗生素1周预防感染。术后1天开始脚趾被动活动，2天疼痛减轻后开始足趾和踝关节的主动屈伸活动，并逐渐加大活动量和强度。术后48～72h内无明显渗出则拔除引流管，术后6周摄x线片确认骨折愈合后可在帮助下无负重行走，并逐渐部分负重，8～12周后开始完全负重。
1.4 疗效评定标准 按maryland足部评分系统[2]评价疗效：无疼痛、行走正常、恢复正常工作和生活且评分90～100为优;行走基本正常、可有轻微行走疼痛、恢复工作和生活且评分75～89为良;跟骨畸形复杂、轻微跛行、较明显行走疼痛、不能进行原来工作且评分5～74为可;评分小于50为差。 2 结果
本组15例共20足均骨性愈合，无术后感染、皮肤挫伤坏死及骨不连、畸形愈合等并发症。1足术后发生腓肠神经损伤，经内科对症治疗后好转。所有患者均获随访，随访时间为6～24个月。术后maryland足部评分系统显示，疗效评定优9足，良8足，可2足，差1足，优良率为85.00%。各种类型骨折疗效，见表1。表1 术后患足功能maryland评分 (n) 3 讨论
跟骨在人体负重和行走中起重要作用，在其受到外界高能量损伤时常常引起粉碎性骨折或关节内骨折。传统非手术方法治疗往往不能获得满意解剖复位，疗效差且致残率较高，简单石膏制动或撬拔治疗仅适用于未波及跟距关节面的骨折，而跟骨关节内骨折多涉及移位、距下关节后关节面损伤等。随着生物力学研究和手术水平的提高，跟骨关节内骨折疗效满意率逐渐提高，大量研究表明，切开复位内固定手术可获得疗效的临床效果。朱豪东等[3]行外侧l型切口后采用跟骨解剖型钢板进行内固定治疗，结果优良率达82.4%，术后跟骨大体形态得到恢复。向文东等[4]采用切开复位后跟骨钛钢板内固定治疗48例累及距下关节的患者，优良率为86%，均获得骨性愈合，术后发生伤口感染及切口皮肤坏死各2例。郑常青等[5]切开复位用y型钢板内固定治疗，亦取得优良率为91.4%的效果。本组患者15例共20足，经切开复位钢板内固定术均获骨性愈合，术后3个月疗效评价优良率为85.00%，与上述资料相近。 跟骨关节内骨折严重时可伴有较为明显的骨缺损，此时对于是否进行植骨手术目前尚无统一定论，主要争论点在于跟骨的力学和解剖学特性，在跟骨前部、载距突和跟骨结节部连接可形成一个“立体三角架”非主要受力区，其内部骨质相对稀疏[6]，有学者认为[7]，植入骨块若不稳定则被压入此稀疏骨质区域，对关节面复位产生一定影响，而且跟骨有较强的再生能力，因此在无严重骨缺损的情况下一般不需植骨。另有学者认为[8]，植骨对严重塌陷关节面及骨块均能起到很好的支撑和爬行代替作用，有效防止复位后不愈合或继发性塌陷，促进骨折早期愈合，并能改善后关节面初始抗压强度及缩短患者负重时间[9]。本组有3例患者因骨折关节面塌陷严重而行骨移植，其中2例取自体髂骨，1例取同种异体骨，均获得成功，预后良好，我们认为植骨可以填补骨缺损形成的空腔，很好地支撑关节面，同时防止血肿及减少感染，有条件时应行骨移植手术。
术前详细影像学检查、合理手术时机及准确掌握手术操作方法是取得良好疗效和减少术后并发症的关键，通过近几年手术经验总结，我们认为应注意以下几点：①正确的手术入路选择有利于缩短手术时间和减少并发症，本组采用足背外侧“l”形切口，获得很好的暴露术野，皮肤血运破坏及软组织的损伤较
小，降低切口问题的发生率;②跟骨骨折尤其是严重粉碎性骨折出血多，肿胀显著，手术时机的正确选择很重要，应避开患肢肿胀高峰期，以降低皮缘坏死和感染等并发症发生;③克氏钉的放置应起到相应力学固定作用，在获得较好支撑同时应避免损伤跟骨内侧血管和神经，本组采用无牵拉技术将3枚克氏钉分别固定在腓骨、距骨和骰骨，减轻对皮瓣的牵拉;④术后处理非常重要，除了常规抗感染和对症治疗外，还应当注意适当患肢抬高、充分引流、及时拆线及肢体功能恢复训练等措施，防止术后并发症。
总之，跟骨关节内骨折的治疗方法很多，切开复位重建钢板内固定术具有很好的暴露术野、减少皮瓣损伤及良好的关节面修复效果等优势，对于跟骨关节内骨折尤其是粉碎性骨折可作为首选治疗手段之一。 【参考文献】
kitaoka hb, alexander ij, adelaar rs, et al. clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot,hallux,and lesser toes [j]. foot ankle int,1994,15(6):349-353.
切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折效果观察.
