压疮预防与护理
一．定义：压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。（国际标准定义：压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的） 二．压疮来源：院外：家庭、养老院、其他医院、其他。
院内：难免压疮、非难免性压疮。
三．压疮评分： 压疮危险因素Braden评分
评分内容 1分 感觉 潮湿 活动 移动能力 营养 摩擦力和剪切力 完全丧失 持久潮湿 限制卧床 完全无法移动 差：禁食或少量流食 有问题 评分及依据 2分 严重丧失 潮湿 可以坐椅子 严重受限 3分 轻度丧失 有时潮湿 偶可步行 轻度受限 4分 未受损 很少潮湿 经常步行 未受限 良好 可能不足（鼻饲或TPN） 一般 有潜在问题 无明显问题 总分23分，得分越低，发生压疮的危险性越高，15-18分轻度危险，13-14分中度危险，12分以下高度危险，9分以下极度危险极易发生压疮。 四．压疮评估：
1、评估方法：应用Braden评分。
2、评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。 3、评估频率：
①评估＞18分者，入院时评估一次，记录在入院评估单中； ②评估13-18分者，每周评估并评价一次，记录在护理记录单中；
③评估≤12分者，每天评估，每周评价一次，记录在压疮评估单、压疮预防措施及效果评价单中；
五．压疮易感人群：
自主活动受限、长期卧床、老年人（年龄大于60周岁）、肥胖者、营养不佳者、身体衰弱、 水肿病人、疼痛病人、石膏固定病人、大小便失禁病人、发热病人、使用镇静药物的病人。 六．压疮预防：
1、在患者入院时、转入时、病情变化时做好全面评估，认真筛查高危患者。
2、Braden评分法13-14分的患者建立翻身卡，按时翻身，悬挂防压疮标识。
3、Braden评分法12分及以下患者，建立翻身卡，保证翻身频率，悬挂防压疮标识及压疮评估单、压疮预防措施及效果评价表，护士每天进行动态评估，每周总评价一次。
4、对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫等预防压疮的用具，进行局部减压。
5、保持皮肤清洁干燥，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。 6、大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。
7、高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。 8、增加营养，增强机体抵抗力。
9、给予病人及家属预防压疮健康教育指导。 10、每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。
七．压疮分期及处理：可疑深部组织损伤期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期。
分期 可疑深部组织损伤期 伤口特点 局部皮肤完整，呈 紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。 局部皮肤完整，有 指压不变白的红 肿，与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软等表现，肤色较深者不易判断，可归为高危人群。 图片 护理目标 护理措施及处理方案 1.保护 1.建立翻身卡，按时翻身，使用2.观察发充气床垫。2.完全减压（棉圈）。 展趋势 3.保持皮肤清洁干燥、床铺平整。 4.增加营养，增强机体抵抗力。 5.严格交接班，密切观察发展趋势，恶化者依据III-IV期治疗原则处理。6.无血疱、黑硬者、选择水胶体敷料，促进淤血吸收，软化硬结。 1.保护 2.促进血运 1.建立翻身卡，按时翻身，使用充气床垫。2.完全减压（棉圈）。 3.保持皮肤清洁干燥、床铺平整。 4.增加营养，增强机体抵抗力。 5.严格交接班，密切观察发展趋势。6.选择水胶体敷料保护，并促进淤血吸收，硬结软化。 I期 II期 真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有坏死组织或淤肿（淤肿显示 1.促进上皮爬行 2.保护新生上皮组织 1.建立翻身卡，按时翻身，使用充气床垫。2.完全减压（棉圈）。 3.保持皮肤清洁干燥、床铺平整。 4.增加营养，增强机体抵抗力。 5.严格交接班，密切观察发展趋势。6.如有水疱，局部消毒、生 可疑深部软组织损伤），也可表现为一个完整或破溃的水疱。 理盐水清洗后抽干水泡、使用水胶体敷料覆盖伤口，如果渗出液较多，则使用泡沫敷料覆盖。 III期 全皮层缺损，可见 皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有坏死组织，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅，而一些肥胖的部位会非 常深。 1清除坏死组织 2.减少死腔 3.促进肉芽组织生长 4.预防和控制感染 1.建立翻身卡，按时翻身，使用充气床垫。2.完全减压（棉圈）。 3.保持皮肤清洁干燥、床铺平整。 4.增加营养，增强机体抵抗力。 5.严格交接班，密切观察发展趋势。6请造口师会诊，生理盐水冲洗伤口，剪除坏死组织，使用藻酸盐敷料+泡沫敷料，如有感染，可用银离子敷料。 IV期 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。 1.清除焦痂和腐肉 2.保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉 3.减少死腔 4.控制感染 1.建立翻身卡，按时翻身，使用充气床垫。2.完全减压（棉圈）。 3.保持皮肤清洁干燥、床铺平整。 4.增加营养，增强机体抵抗力。 5.严格交接班，密切观察发展趋势。6. 请造口师会诊换药，生理盐水清洗伤口，外科清创，在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝胶保湿，无感染但有焦痂、渗液少的，外层覆盖水胶体，无感染但渗液多的，外层覆盖泡沫敷料。
不可 分期 全皮层缺损，伤口 床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色 或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。 清除焦痂和腐肉 1.建立翻身卡，按时翻身，使用充气床垫。 2.完全减压（棉圈）。 3.保持皮肤清洁干燥、床铺平整。 4.增加营养，增强机体抵抗力。 5.严格交接班，密切观察发展趋势。 6.请造口师会诊换药，.生理盐水清洗伤口，外科清创，.难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用水凝胶+水胶体溶解。 八．难免性压疮认定和申报
（一）难免压疮条件：以下基本条件中的一项+附加条件中的两项，积极采取一切防范护理措施，仍难以避免压疮发生，可以申报难免压疮。
1、基本条件：强迫体位，如重要脏器功能衰竭（心衰、肝衰、肺衰、肾衰、昏迷等），高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定需要严格限制翻身。
2、附加条件：高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、Braden
评分＜9分。
（二）难免性压疮申报：申报科室填写《难免压疮申报表》，上报护理部，经压疮专家组会诊，全面评估病人并征求医生建议，由专家组成员认定，将审核意见记录在申报表中，并与家属签订难免压疮风险告知书。 九．压疮监控：
1.实行护理部、压疮专家组成员、科内压疮管理小组成员及护士长三级监控管理。
2.科内压疮管理小组成员对科内压疮进行监控，监控内容：压疮的程度、面积、压疮的护理措施落实情况、护理记录是否与压疮相符，每周监控一次，记录在护理记录单中。 3.遇到疑难、复杂压疮时，及时向压疮专家组成员请求帮助。
4.护理部每月进行一次全院压疮的监控，监控内容：压疮的程度、面积、压疮的护理措施落实情况，护理记录是否与压疮相符。同时对全院压疮管理按照PDCA的方法进行总结、分析、反馈。
十．压疮上报管理： 1、院外压疮上报
责任护士评估病人→II期及以上压疮→报告护士长→通知医生→必要时护理会诊→记护理记录→填报院外压疮上报表→月底报科护士长→报护理部 2、难免性压疮上报
责任护士评估病人→II期及以上压疮→报告护士长→通知医生→记录护理记录→填报难免压疮报告单→报科护士长→报护理部 3、非难免性压疮上报
责任护士评估病人→II期及以上压疮→报告护士长→通知医生→护理会诊→记录护理记录→填报护理不良事件上报表→24小时内电话报科护士长及护理部→1周内病区分析整改、书面上报科护士长、护理部→1月内护理部反馈通报 十一．附：压疮护理指南
用于使用Braden评分表预测压疮发生的危险，评分越低说明发生的危险越高。
有危险（Braden评分15-18） 经常翻身 最大限度的活动 如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备 中度危险（Braden评分13-14） 使用翻身计划表 使用契形海绵垫，保证30°侧卧姿势 使用床面或椅面减压设备 最大限度的活动 高度危险（Braden评分10-12） 保证翻身频率 增加小幅度的移动 使用契形海绵垫，保证30°侧卧姿势 最大限度的活动 极高度危险（Braden评分9或以下） 采取以上所有措施 使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素 均需做好以下护理：
潮湿管理 .使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品 .使用吸收垫或干燥垫控制潮湿 .如果可能，找出发生潮湿的原因并避免 .按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及饮用水 摩擦力和剪切力的管理 .床头抬高不得超过30° .必要时使用牵吊装置 .使用过床单移动患者 .如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护
营养管理 .增加蛋白质的摄入 .增加热量的摄入 .补充多种维生素（必须含有VitA、C、E） .以上措施需迅速实行，以缓解营养缺乏 .咨询营养师 其他护理注意事项 .不得摩擦骨突压红的部位 .不得使用气圈类的装置 .维持足够的水分摄入 .避免皮肤干燥
压疮防范管理汇总
