护理文书书写基本规范及管理制度

护理文书书写基本规范及管理制度

一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理评估单、护理记录单、手术护理记录单等。

二、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。 三、使用电子病历信息系统书写的护理文书应表述准确，语句通顺，标点正确，书写完毕后应及时检查，确认无误后保存，保存之后，记录者本人不得修改， 各科护士长有对电子病历书写审签及修改权限，修改时，电子病历系统自动进行身份识别，并保留历次修改痕迹，标记准确的修改时间和修改人信息。

四、手工书写护理文书应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错别字时，应当用双横线划在错字上，在旁侧进行修改， 并签名、签时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。

五、护理文书应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，护生书写的文书应当由带教护士审阅、修改并手工或电子确认签名。

六、进修护士进入临床后，应在带教护士指导下书写护理病历，2 周后经护士长考核、护理部认可后可独立书写护理病历。

七、高年资护士有审阅、修改低年资护士手工书写的护理文书的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。

八、抢救记录应当在抢救结束 6 小时内由相关护士据实补记，

并加以注明。

九、手术护理记录应当在手术结束后及时完成，按规范要求填写，并存放于患者的病历中。

十、制定并落实护理文书书写检查标准及奖惩细则。 十一、电子病历信息系统书写护理文书，满页后应及时打印。 十二、护理文书出科前，护士长应对护理文书书写质量进行全面检查，发现问题及时修改。