股骨颈骨折治疗进展
随着人老龄化，股骨颈骨折发病率越来越高。根据患者骨折类型、年龄、合并疾病、神志状况、骨骼质量及患者期望程度等选择内固定或行关节置换，仍能达到较满意的治疗效果。目前，临床上对儿童及青壮年股骨颈骨折采用开放或闭合内固定治疗；对老年人(>50岁)采用关节置换术。近年来，国内外学者在对提高患者股骨颈骨折愈合率和改善术后功能方面做了大量有益的工作，现将股骨颈骨折外科治疗进展及手术适应证选择最新进展综述如下。
股骨颈骨折是常见骨折之一，好发于老年人，约占全身骨折的3．58％。占髋部骨折的54％。由于解剖功能上的特点，骨折不愈合率较一般骨折高，占10％一20％。同时，由于股骨头血供解剖特点，骨折后易发生股骨头缺血坏死及塌陷的不良后果，其发生率据国内外学者统计高达10％一30％，故被称之为“尚未解决的骨折’。
1股骨颈骨折的病因
骨质疏松是老年人的多发病和常见病，国外资料统计约80％股骨颈骨折与骨质疏松有关。患者骨强度下降(多由于骨质疏松)，双量子密度仪证实股骨颈部张力骨骨小梁变细，数量减少甚至消失，最后压力骨骨小梁也消失，使得股骨颈生物力学结构削弱，加之老年人常伴有视力减退、神经肌肉功能障碍等易发生跌倒因素。国外学者认为，除骨强度下降外，体质量、各种损伤、城市生活、认知障碍等均为股骨颈骨折的危险因素¨。
2股骨颈骨折的分类
对骨折进行分类可以反映骨折移位程度、稳定性，推测暴力大小，也可估计预后。股骨颈骨折常用分类方法有：①按骨折部位分为头下型、头颈型、经颈型、基底部骨折；②按骨折移位程度分为Garden I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；③按骨折线的方向分为外展型和内收型骨折。临床上常用前两种分类方法。
3股骨颈骨折的诊断
患者常有外伤史，临床表现为患者诉其髋部疼痛，不敢站立和行走等，患肢常有较为典型的轻度屈髋屈膝和外旋畸形，由于股骨颈骨折多为囊内骨折，骨折后出血不多，故外观上局部不易看到肿胀，患者常有腹股沟韧带中点处压痛，大转子叩击痛，患侧大粗隆升高，大粗隆在Nelaton线之上；大粗隆与髂前上棘的水平距离缩短，短于健侧，最后确诊需髋部正侧位x线检查。应注意有些无移位骨折，在伤后立即摄X线片上看不到骨折线，应行CT、磁共振显像检查或2—3周后骨折部分骨质发生吸收现象，再行摄片复查以防止漏诊。
4股骨颈骨折的治疗方法
4．1非手术治疗 主要包括持续牵引治疗和石膏固定治疗以及穿防旋鞋制
动，适合于Garden I、Ⅱ型骨折，骨折稳定、无移位。身体素质很差、不能耐受手术或不愿接受手术的患者，一般采用卧床持续牵引4～6周或者采用石膏固定。
4．2手术治疗
4．2．1
闭合复位内固定 闭合复位的适应证原则上适合于所有各种类型骨折，
包括无移位或者有移位。自1930年Smith—petersen首创应用三刃钉内固定治疗股骨颈骨折后，股骨颈骨折治疗方法不断改进，内固定治疗股骨颈骨折已成为常规方法之一。目前，关于初次治疗采用内固定还是全髋置换术仍有争议，Bhandari等\综合298位骨科医师的调查结果发现，大部分骨科医师主张对较年轻患者(<50岁)采用内固定，对老年患者(>70岁)采用关节置换术。>70岁的老年患者如果骨折无移位，松质骨螺钉固定也不失是一种可行的方法。
4．2．1．1单钉类三刃钉是最早应用于股骨颈骨折治疗的内固定方法，方法简
单，手术时间短，为单轴植入股骨颈中心，其钉较短，以冲击力固定，但其可能破坏股骨头血运、缺乏对抗剪力的作用，难以控制股骨头的旋转，对有移位的股骨颈骨折失败率几乎达到50％，不愈合率达30％左右，股骨头坏死率为2l％以上‘“，另外，此钉对高位头下型骨折固定不牢，也不适于青少年及颈粉碎性骨折者，因有可能损伤股骨头残存血供。
4．2．1．2多钉类多钉或针(空心针、Knowtes钉、Moore钉、Neufeld钉、斯
氏钉、三角针、多根螺纹钉或多根带钩螺纹钉等)。Moore钉及多枚克氏针内固定在强度上或抗扭力作用较单钉强，但也有对骨折断端无把持作用，有松动、退钉的缺点。Hansson钩钉在欧洲应用较多，操作简单，对股骨头血运的破坏少。Mjorud等¨o研究临床采用Hansson钩钉治疗各型股骨颈骨折，经2年随访77％例无需再手术，故Hansson钩钉与AO拉力螺钉相近，明显优于可折断式螺钉，对无移位骨折有良好的固定作用；但对于青壮年患者造成骨折的外力较强．骨折端错位的程度重，常规内固定术后骨不愈合、晚期股骨头缺血坏死的发生率高(国内报道达42％一86％)，而老年患者仅为10％～40％。所以认为，股骨颈囊内骨折手术方式应根据患者条件进行选择¨?。
4．2．1．3滑移式钉板类 滑动式内固定钉以髋螺钉应用较广，此类内固定由固
定钉和一带柄的套筒两部分组成。固定钉可在套筒内活动，当骨折面有吸收时，钉则向套筒内滑动缩短，以保持骨折端的密切接触，有利于骨折的愈合。钉板系统中的动力髋螺钉和髓内内固定系统中的Richard钉二者均可提供缺乏支撑的股骨颈后外侧粉碎性骨折患者可靠的固定。但是Richard钉较动力髋螺钉缺乏轴向加压作用。另有学者研究认为，单用钉板系统抗扭转力差，建议再拧人1枚松质骨螺钉?J。除Richard钉外，此外拉力螺钉(主要包括Push钉)内固定时，易引起股骨头、股骨颈内骨小梁的破坏而加重骨缺血，还有可能使股骨头表面软骨破裂，且比髋螺钉更易发生退钉现象，故现在使用髋螺钉，主要适用于新鲜股骨颈骨折，张韧等¨21应用髋螺钉治疗27例新
鲜股骨颈骨折，骨折愈合率达88．9％，但远期股骨头坏死率偏高，为25．9％，故有逐渐被其他材料取代的趋势。
4．2．1．4加压内固定类最常用的加压装置为加压螺纹钉，此外还有AO松质
骨螺钉。主要特点是所用的内固定钉都带螺纹，优点是可以经皮穿刺，创伤小，对股骨头的血运破坏少，可以使骨折面产生压缩应力，可以加速骨折愈合。多枚加压螺钉对骨折端能起到良好的加压作用，更有利于骨折愈合。大多适合新鲜股骨颈骨折Garden II型及Ⅲ型患者，能获得满意的治疗效果。黄士中等¨列设计中空双头防旋加压螺钉，具有抗压、承载能力强、抗扭、抗弯特性加压的作用。Parker等¨41随访90例内固定治疗的老年患者，内固定术后的再手术率非常高，作者认为对于老年有移位的股骨颈骨折应以关节置换为首选，内固定仅适用于身体状况很差的患者。
4．2．2切开复位内固定加肌骨瓣移植适用于<50岁尤其青壮年的股骨颈头下
型或头颈型骨折、骨折不易愈合并有股骨头坏死的可能者，或陈旧性股骨颈骨折不愈合者，采用开放性多根针或空心钉固定加股骨颈植骨术。植骨术多采用带肌蒂骨瓣或带血管蒂骨瓣，如股方肌骨瓣或旋髂深血管的髂骨瓣移植较为常用。对于移位明显的股骨颈头下型和头颈型骨折，2／3的病例股骨头处于缺血状态，因而单靠骨折复位和内固定往往很难避免股骨头缺血坏死和塌陷等并发症的发生¨“。20世纪80年代以来，随着显微外科及修复技术的发展，出现利用带血管的肌骨瓣、骨膜瓣或骨块修复股骨颈骨折，现将常用的方法分述如下。
4．2．2．1股方肌骨瓣移植 1962年，Judet¨纠最早采用股方肌骨瓣加内固定治
疗股骨颈骨折不连接。Meyers 017j报道，在施行带蒂骨移植内固定术后8—10周可见骨连接，4个月内骨折可愈合，股方肌骨瓣填补了股骨颈后方的骨缺损，为缺血的股骨头、颈提供了充足的血液供应，尤其适合于老年人或陈旧性股骨颈骨折的患者。
4．2．2．2旋髂深血管蒂髂骨移植其血运丰富，能有效增加股骨头血运，降低
股骨头坏死及塌陷的发生。1979年，Taylor¨副首次报道吻合旋髂深血管的髂骨瓣移植术治疗股骨颈骨折，收到了非常满意的效果，此术适合于治疗青壮年陈旧性骨折、头下型骨折，以及GardenⅢ、1V型股骨颈骨折。
4．2．2．3缝匠肌蒂骨瓣和阔筋膜张肌骨瓣移植①缝匠肌近端动脉由旋髂浅动
脉和旋股外动脉的缝匠肌支组合，并分出3—6支外径0．3—0．8 mm的肌支相互吻合形成血管网；②阔肌膜张肌的血供来自旋股外动脉，血运丰富，其上支通过肌肉起点进入髂嵴。温晓阳等o Jg]应用缝匠肌蒂骨瓣移植术治疗儿童、青壮年股骨颈骨折28例，术后3个月均能达到骨性愈合，5个月后弃拐行走。赵东升等Ⅲ3根据股骨大转子的血液供应特点设计了带阔筋膜张肌蒂骨瓣，应用临床34例，取得良好效果，骨折愈合率达97％，股骨头坏死率达8．8％。该术式适用于不稳定性、年龄偏小的股骨颈骨折患者。
4．2．2．4带血管蒂的腓骨移植将带血管蒂的腓骨瓣植骨于股骨颈骨折部位及
股骨头内，使骨折部位及股骨头获得完整的血供，能促进骨折愈合。Zhang等【2¨报
股骨颈骨折治疗进展
