稳定性冠心病诊断与治疗指南（一）
慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。缺血性心肌病指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。 诊断
一、症状
与心肌缺血相关的胸部不适（心绞痛）通常从以下4个方面描述：（1）部位：心肌缺血引起的胸部不适通常位于胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。（2）性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感，有时被描述为颈部扼制或胸骨后烧灼感，但不像
针刺或刀扎样锐性痛。可伴有呼吸困难，也可伴有非特异性症状如乏力或虚弱感、头晕、恶心、坐立不安或濒死感。呼吸困难可能为SCAD的唯一临床表现，有时与肺部疾病引起的气短难以鉴别。胸痛发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。（3）持续时间：通常持续数分钟至10 余分钟，大多数情况下3~5 min，很少超过30 min，若症状仅持续数秒，则很可能与心绞痛无关。（4）诱因：与劳累或情绪激动相关是心绞痛的重要特征。当负荷增加如走坡路、逆风行走、饱餐后或天气变冷时，心绞痛常被诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是劳累之后。含服硝酸酯类药物常可在数分钟内使心绞痛缓解。
典型和非典型心绞痛描述见表1。对于大多数患者，根据典型心绞痛病史即可初步确立诊断。
加拿大心血管病学会（CCS）将SCAD心绞痛分为4级。Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，但在强、快或持续用力时发生心绞痛；Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200 m 以上或登楼一层以上受限；Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200 m以内，或登楼一层引起心绞痛；Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。
二、验前概率（pre－test probability，PTP）
了解病史后，可通过胸痛性质、性别、年龄3个因素，综合推断SCAD的PTP，即罹患SCAD的临床可能性（表2）。
PTP可用于合理规划SCAD的诊断路径。对于左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50％，并且胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（coronary angiography，CAG），必要时行血运重建。LVEF≥50％者，可根据PTP决定后续诊断路径：（1）PTP＜15％（低概率）：基本可除外心绞痛。（2）15％≤PTP≤65％（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。（3）66％≤PTP≤85％（中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。（4）PTP＞85％（高概率）：可确诊SCAD，对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗。
三、体征
心绞痛通常无特异性体征。胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有可能出现第三、第四心音和轻度的二尖瓣关闭不全，但均无特异性。体格检查对于鉴别由贫血、高血压、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意义。
四、实验室检查
实验室检查是评估心血管危险因素及判断预后的重要方法。具体推荐见表3。
稳定性冠心病诊断与治疗指南(一)
