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第19章：运动系统（25分）
第1节：运动系统概述 一、运动系统检查法
物理学检查是运动系统最主要和最基本的检查方法 肌力分级（6级）
0级：肌肉完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力 0【肌肉完全瘫痪】 1级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 1【可见肌肉轻微收缩】 2级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 2【肢体能在床上平行移动】 3级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 3【肢体能抬离床面，但不能对抗阻力】 4级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱 4【肢体能对抗外界阻力运动】 5级：正常肌力 5【肌力正常，运动自如】 ●记忆歌诀：一不动、二不抗、三不阻、四不全 一不动：不能产生动作
二不抗：不能对抗地心引力 三不阻：不能对抗阻力
四不全：能抗阻力，但不全面
第2节：骨折概论
一、概论
一、骨折的定义与成因
1.定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。 2.成因
（1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。
（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。
（3）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点
上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。 好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。比如：运动员、战士拉练后 （4）骨骼疾病（也称病理性骨折）：有病骨骼（例如骨髓炎、骨肿瘤等）遭受
轻微外力即发生断裂。 二、分类
1.根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。
2.根据骨折形态和程度分为
（1）不完全骨折：骨的完整性或连续性发生部分中断，按其形态分为：
裂缝骨折：只是有裂缝，没有完全裂开。多见于肩胛骨、颅骨。 青枝骨折：骨质和骨膜部分断裂。多见于儿童。
（2）完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：
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横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。 注：只要记住裂缝骨折和青枝骨折是不完全骨折外，其它类型的全是完全骨折。 3.根据骨折稳定性分为：
（1）稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。 ●记忆：青枝横插缝
（2）不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。
二、骨折的临床表现及影像学检查
一、全身表现 可以有休克和发热。 二、局部表现
（1）畸形：骨折段移位所致；
（2）反常活动：无关节的部位出现活动；
（3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成；
●这3项为骨折的专有体征，只要出现其中任何一个，即可确诊骨折。 （4）疼痛与压痛； （5）局部肿胀与淤斑； （6）功能障碍。 三、影像学检查：
1、所有的骨折都首选X线检查；只有一个特例，颅底骨折不用X线，看临床表现。
2、拍X线片时，至少包括邻近的一个关节。
三、骨折的并发症
一、早期并发症
1.休克：主要是因为出血
2.脂肪栓塞：一般栓塞部位：肺，由于骨折处髓腔内血肿张力过大引起的，所以●注：骨折病人出现呼吸改变（困难）就是脂肪栓塞
3.重要内脏损伤：肺损伤；肝、脾破裂；膀胱、尿道、直肠损伤等 4.重要周围组织损伤 （1）重要血管损伤：
股骨髁上骨折的远折端：腘动脉； 胫骨上段骨折：胫前或胫后动脉;
伸直型肱骨髁上骨折的近折端：肱动脉。 （2）周围神经损伤：
肱骨中下1/3骨折：桡神经 腓骨颈骨折：腓总神经
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5.●骨筋膜室综合征（是骨折早期最严重的并发症）由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的一个密闭的腔隙就是骨筋膜室，它的容积有限，出血就会引起里面的压力增高，压迫周围的血管，造成组织血缺血坏死。由于缺血时间、程度不同，可分为三种：
(1)濒临缺血性肌挛缩：缺血早期
(2)缺血性肌挛缩：较短时间而程度较重的不完全缺血 (3)坏疽：广泛长时间完全缺血,大量肌肉坏死，常需截肢 ●好发部位：前臂掌侧和小腿 临床表现：剧烈疼痛，进行性加重，到最后就不痛了（提示神经组织坏死） 治疗：●马上切开减压 二、晚期并发症
1.坠积性肺炎：长期卧床可发生，双肺有湿罗音，老年病人多见。
2.褥疮：长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。 3.下肢深静脉血栓
4.损伤性骨化（骨化性肌炎）：就是在损伤周围的软组织内形成骨化 5.创伤性关节炎：是关节内骨折最常见的并发症 6.关节僵硬：是骨折和关节损伤最常见的并发症 7.急性骨萎缩 8.缺血性骨坏死
9.缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症；是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果●注：骨筋膜室综合征是早期最严重的并发症，容易缺血性肌痉挛混淆！ 10.感染
四、骨折的急救及治疗
一、急救的目的及急救固定的目的
1.骨折急救的目的：是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以使尽快得到妥善处理；骨折固定不属于急救。
（1）抗休克：如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务 （2）包扎固定：当大血管出血时，可用止血带，部位是上臂上1/3处，每间隔1小时放松止血带1-2分钟 二、骨折的治疗 ●三大原则：复位、固定、功能锻炼 （1）复位：复位是治疗骨折的重要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。 （2）固定：是骨折愈合的关键。
（3）功能锻炼：功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。 三、常用复位和固定方法
复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。
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四、复位标准
1.解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。（不太可能）
2.功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。 ●功能复位的标准：
（1）旋转分离移位必须完全矫正
（2）成人下肢骨折缩短移位不超过1cm，儿童不超过2cm
（3）向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形
期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，下肢的成角异位必须完全复位
（4）长骨干横骨折，对位应至少达1/3左右；
干骺端骨折侧方移位，对位至少达3/4左右。 ●记忆：旋转分离全矫正； 下肢成角全矫正； 缩短移位成12； 三一长横三四骺。 五、开放性骨折的处理
1、开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。注：骨折损伤到了直肠、膀胱也算开放性骨折。
2、●开放性骨折的处理原则：及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。 （一）清创要点
1.清创的时间：原则上清创越早越好，最好在伤后6～8小时内清创。 2.切除创缘皮肤1-2mm，皮肤挫伤都应切除失去活力的皮肤。
3.关节韧带和关节囊严重挫伤的，应于切除，若仅为污染尽量保留。
4.骨折端的处理：游离的小骨片去除，有连系的保留，大片的不管连不连系都保留
（二）组织修复： 清创时间超过伤后6-8小时者（有感染了），不宜应用内固定。 开放性骨折后8小时不能行内固定。
五、骨折的愈合
一、骨折的愈合过程 1.血肿机化演进期：在骨折部形成血肿，有炎症反应，也叫血肿炎症机化期，这一过程在骨折后2周完成 2.原始骨痂形成期：4～8周 3.骨痂形成塑型期：8～12周 ●记忆：2、8、12（伤筋动骨100天，即3个月，所以骨折完全愈合需3个月）
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骨折痊愈的鉴定：解除外固定后观察2周不变形 二、影响骨折愈合的因素
1.全身因素：包括年龄和健康情况
2.局部因素：骨折部为的血液供应（血供），是影响骨折愈合的最重要因素 ●胫骨中下1、3处骨折最不容易好因为血供差。
第3节：上肢骨折 一、锁骨骨折
一、临床表现及诊断
骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。一般出现这个动作，加上锁骨部位肿胀疼痛，肯定是锁骨骨折。 二、治疗
儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3～6周即可开始活动。
二、肱骨外科颈骨折
一、解剖概要
肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，骨折后容易损伤臂丛神经、腋神经。 二、分类及治疗 治疗：
1.无移位骨折：不需进行手法复位，用三角巾悬吊上肢3～4周即可开始进行功能锻炼。
2.有移动骨折：需要进行手法复位，并进行内或外固定 ●记忆：外展内收外固定；
3.老年人粉碎性骨折：可用三角巾悬吊，任其自然愈合。75岁的骨折---吊吊自行愈合；
4.肱骨干骨折：垂腕（损伤桡神经）：各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失。 ●肱骨干骨折考点：桡神经+垂腕
三、肱骨髁上骨折
一、好发年龄
肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童 二、肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗
（1）●伸直型：最常见，骨折移位从前下方斜向后上方（前下后上），肘部向
后突出，并处于半屈位，肘后三角关系正常（不正常是的肘关节脱位）。 （2）屈曲型：骨折移位从后下方斜向前上方（后下前上） ●考点：肘后三角关系正常=肱骨髁上骨折伸直型 （3）伸直型和屈曲型的鉴别要点：
伸直型：手掌着地（最常见） 屈曲型：手臂着地
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