自动扶梯与自动人行道 施工质量证明书 编号: 使用单位： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号： 设备名称： □室内自动扶梯 □室内自动人行道 □室外自动扶梯 □室外自动人行道 型 号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 名义速度: m/s 名义宽度: mm 输送能力: p/h 倾斜角: ° 提升高度: m 使用区段长度: m 竣工日期： 年 月 日 该自动扶梯（自动人行道）施工质量符合安全技术规范 TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定和自动扶梯（自动人行道）设计文件的要求。 检验（签字）： 施工单位（盖章） 审核（签字）： 年 月 日 该电梯施工质量已经我单位确认。 制造单位（盖章） 年 月 日 受控文件号：
自动扶梯与自动人行道
施 工 自 检 报 告
报告编号
使用单位 自检日期
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说 明
1、本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据
TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行
道》
GB16899-2011 《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》 电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。
6、对于改造和重大维修的自动扶梯与自动人行道，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
自动扶梯与自动人行道施工自检报告
