中医护理查房记录
骨科
姓名： 性别： 床号： 住院号： 责任护士： E持人： 时间： 中医诊断：1?腰腿痛 西医诊断：1.腰4/5椎间盘突出2.椎管狭窄 参加人员 贴照片处
责任护士： 一、 病情介绍 姓名： 性别： 年龄： 床号： 职业：农民 主要病情介绍：患者因腰及右下肢麻木疼痛3个月，加重1天入院，入院时 神清，表情痛苦，强迫体位。患者于三个月前劳累后出现腰部、右侧臀部及 右下肢麻木、疼痛不适，活动不利，症状反复发作，并逐渐加重，曾行输液、 膏药外敷、推拿及针灸等治疗，症状无明显缓解，为进一步诊治，拟“腰椎 间盘突出症”收住我科。 二、 护理体检:体温：36.7°C 脉搏：66次/分、呼吸18次/分、血压：115∕65mmH° 腰椎生理曲度存在，约于腰5舐1及右侧椎旁压痛( + ),叩痛(+),无明显双 下肢后外侧、足背部后外侧及足底麻木皮感减退，仰卧挺腹试验( +),直腿 抬高试验：右侧40° ( + ),右侧75° (-)，末梢血运及足踝趾活动可。 中医诊断：腰腿痛/气滞血瘀 西医诊断：1.腰4/5椎间盘突岀2.椎管狭窄 中医辩证：患者男性，长期劳作，腰部经络受损，气血运行不畅，不通则痛, 故见疼痛，气血运行不畅，肢体失去濡养，故见胀麻。舌质淡红，苔薄口， 脉弦紧。 治疗原贝IJ:1.卧硬板床休息，指导功能锻炼。2中药治宜活血舒筋，行气止痛, 口服地龙舒腰口服液。3.西医脱水、抗渗出等药物对症治疗。 三、 护理诊断 1. 疼痛：与椎间盘压迫神经有关 2. 有腹胀便秘的危险：与长期卧床、肠道失养有关 3. 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 4. 知识缺乏：与缺乏疾病预防相关知识有关 5. 生活自理能力减弱：与腰痛有关 6. 有发生肌肉萎缩的危险：与废用性萎缩有关 四、 护理目标 1. 疼痛缓解 2. 无腹胀便秘 3. 皮肤完整 4. 使患者掌握预防及护理常识 5. 提高生活自理能力。 6. 无肌肉萎缩发生 五、 护理措施 （一）一般护理 1. 生活起居护理：急性期患者以卧床休息为主，下床活动时戴腰围保护和支 撑，不宜久坐。指导患者正确咳嗽、打喷嚏的方法，注意保护腰部，以免加 重疼痛。 2. 饮食护理:宜食清淡易消化活血化瘀之品，如黑木耳、金针姑、桃仁等， 3. 用药护理；①遵医嘱按时给药，密切注意观察患者有无不良反应。 ②中药汤剂宜早晚饭后温服。 4. 功能锻炼指导：加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。卧位直腿抬高， 交叉蹬腿及五点支撑、飞燕式的腰背肌功能锻炼。
腰椎间盘突出中医护理查房
