专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表
编号:__________
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 濮阳市中信建设工程有限公司 Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范 施工单位检查评定记录 符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密 基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 2 3 5 +2 2 -2 -4 3 5 2 2 5 -4 7 1 2 +3 监理(建设)单位验收记录 濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程 基础立柱 验收部位 项目经理 分包项目经理 1-3# 立柱 施工质量验收规范的规定 主控项目 1 2 模板、支架和拱架安装要求 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 相邻两板表面高低差 ／mm 清水模板 混水模板 钢模板 清水模板 混水模板 钢模板 2 4 2 3 5 3 1 2 表面平整度／mm 垂直度 ／mm 模内尺寸／mm 轴线偏位／mm 墙、柱 墩、台 塔柱 3 H／1000，且不大于6 H／ 500，且不大于20 H／3000，且不大于30 基础 ±10 +5，－8 +3，－6 15 10 8 8 5 +2，－5 +10，0 位置 平面高差 位置 外露长度 5 2 3 ±5 5 8 +10，0 +5，－2 7 4 墩、台 梁、板、墙、柱、桩、拱 基础 墩、台、墙 梁、柱、拱、塔柱 悬浇各梁段 横隔梁 5 一般项目 6 7 支承面高程／mm 悬浇各梁段底面高程／mm 预埋件 ／mm 支座板、锚垫板、连接板等 螺栓、锚筋等 8 9 预留孔洞／mm 预应力筋孔道位置(梁端) 其他 位置 孔径 10 对角线差 ／mm 梁底模拱度／mm 板 11 墙板 桩 5 3 L／1500 12 侧向弯曲／mm 板、拱肋、桁架 柱、桩 梁 L／1000， 且不大于10 L／2000， 且小大于10
13 14 15 支架、拱架／mm 纵轴线的平面偏位 L／2000 ，且不大于30 +20， －10 9 10 8 拱架高程／mm 预埋件、预留孔内模固定 无遗漏且安装牢固 专业工长（施工员） 施工班组长 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表
编号:__________
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 濮阳市中信建设工程有限公司 Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范 施工单位检查评定记录 符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密 基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 0 2 3 2 1 3 1 2 监理(建设)单位验收记录 濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程 基础立柱 验收部位 项目经理 分包项目经理 1-4# 立柱 施工质量验收规范的规定 主控项目 1 2 模板、支架和拱架安装要求 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 相邻两板表面高低差 ／mm 清水模板 混水模板 钢模板 清水模板 混水模板 钢模板 2 4 2 3 5 3 1 一般项目 2 表面平整度／mm 垂直度 ／mm 模内墙、柱 墩、台 塔柱 3 4 H／1000，且不大于6 H／ 500，且不大于20 H／3000，且不大于30 基础 ±10
尺寸／mm 墩、台 梁、板、墙、柱、桩、拱 基础 5 轴线偏位／mm 墩、台、墙 梁、柱、拱、塔柱 悬浇各梁段 横隔梁 6 7 支承面高程／mm 悬浇各梁段底面高程／mm 预埋件 ／mm 支座板、锚垫板、连接板等 螺栓、锚筋等 位置 平面高差 位置 外露长度 +5，－8 +3，－6 15 10 8 8 5 +2，－5 +10，0 5 2 3 ±5 5 8 +10，0 +5，－2 7 2 5 +1 6 -3 +4 -5 5 -4 8 9 预留孔洞／mm 预应力筋孔道位置(梁端) 其他 位置 孔径 10 对角线差 ／mm 梁底模拱度／mm 板 11 墙板 桩 5 3 L／1500 12 侧向弯曲／mm 支架、拱架／mm 板、拱肋、桁架 柱、桩 梁 纵轴线的平面偏位 L／1000， 且不大于10 L／2000， 且小大于10 L／2000 ，且不大于30 +20， －10 13 14 15 拱架高程／mm 预埋件、预留孔内模固定 无遗漏且安装牢固 专业工长（施工员） 施工班组长 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 项目专业质量检查员： 年 月 日
模板支架和拱架安装检验批质量验收记录表(DOC 36页)
