《中华人民共和国水生野生动植物及其产品利用特许证件申请表》

中华人民共和国水生野生动植物及其产品

利用特许证件申请表

（示范文本）

1.申请单位（个人）名称或姓名：XX市XXX公司 2.申请项目 ○捕捉 ●人工繁育 ○经营利用：包括出售、展览、表演或其他 3.申请内容：申请XXX（物种名称）人工繁育许可 4.申请单位法人代表（个人）：王XX 6.申请单位地址：XX市XXX 9.联系电话：XXX 8.联系人：张XX 传真：XXX 12.物种学名 11.序号 （中文名、拉丁学13.类型 名） 暹罗鳄 1 2 3 4 Crocodylus siamensis 14.数量或重量及15.来源 单位 10.E-mail：XXX 5.身份证号：XXX 7.邮编：XXX 活体 XX尾 人工繁殖个体

16.申请报告（说明申请单位资质、理由、用途、自然环境、投资规模、资金保证、效益预测等；物种人工繁育、养护、运输、疾病防治等技术措施、方法和技术力量） 一、用途：用于人工养殖后进行销售 二、技术力量：养殖人员XX人，技术顾问XX人 三、资金保证：注册资金XX万元 四、效益：每年销售额可达XX万元 （申请单位盖章） 年月日

区（县）渔业行政主管部门审核意见： 审批意见： 审核人：（审核单位公章） 年月日 签发人：（审批单位公章） 年月日 注：①申请人填写部分请用电脑打印，并确认申请人名称、物种中文名、拉丁文名填写正确；

②本表一式两份，由省级、区（县）渔业行政主管部门各执一份。