多重耐药菌医院感染预防与控制制度
为加强多重耐药菌的医院感染管理， 有效预防和控制多重耐药菌在医院内的 传播，保障患者安全，根据卫生部 2008 年［130 号］ 文的要求及我院实际情况， 特制定本制度。
一、多重耐药菌的监测
（ 一 ） 开展多重耐药菌的目标性监测
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）、广泛耐药鲍 氏不动杆菌（XDR-AB）全耐药鲍氏不动杆菌（PDR-AB）广泛耐药铜绿假单胞菌 （XDR-PA）全耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA等。【注】
（ 二） 早期检出带菌者、严密监测高危人群 加强微生物室对多重耐药菌的检测， 早期检出多重耐药菌感染患者和定植患 者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 加强对从其他医 院转入者及易感者的检查， 尤其是对年老体弱、 有严重基础疾病的免疫力低下患 者、接受侵入性检查治疗如气管切开患者、 住院时间长及近期使用广谱、 高档抗 菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。
（ 三）监测报告、职责
为全面掌握导致耐药菌株感染的发病原因及流行特点， 预防医院感染事件的 发生，临床发现耐药菌株病例后应于 2 小时内电话报告医院感染管理科， 医院感 染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。
1 、临床科室职责 临床医师在接诊感染性疾病（或疑似）患者后，应立即 采集相应的病原学标本送检， 并追踪检验结果， 及时发现、 早期诊断多重耐药菌 感染患者和定植患者， 正确合理使用抗菌药物。 发现多重耐药菌医院感染散发病 例或接到反馈电话后， 记录在登记表上， 并立即向科主任及护士长报告， 由科主 任及护士长通知全体医护人员 , 做到人人知晓， 采取相应的隔离措施， 在床头牌、 病历夹上放置相应隔离标志，填写多重耐药菌感染患者调查表报院感科。
2 、检验科职责 微生物室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌者 应在检验报告上标注“多重耐药”，立即电话（或院内网上发检验报告）通知临 床科室和医院感染管理科， 并做好记录。 若发现某一科室在短时间内发生 3 例及 以上同种同源感染病例时， 应立即电话报告医院感染管理科。 每季度向全院公布 一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况， 包括全院和重点部门多重耐药菌的检 出变化情况和感染趋势等。
3 、医院感染管理科职责 专职人员及时了解和掌握全院耐药菌感染情况， 接到报告或每日查看微生物室培养结果， 将多重耐药菌感染病例的信息立即电话 通知临床科室，并及时指导和检查临床科室院感控制措施的执行和落实。
4 、药学部职责 根据细菌耐药性监测情况， 加强抗菌药物临床应用指导， 落实抗菌药物的合理使用。对抗菌药物和主要目标细菌耐药率数据进行综合分 析，药事管理组织对细菌耐药监测和预警有干预措施。 有临床治疗性使用抗菌药 物种类年度统计分析。
二、定期联席会制度
各部门信息利用院内网及时通报。 由医务部牵头， 以上各部门每季度召开联 席会一次，根据各自分工职责，加强信息交流，找出存在问题，并进行分析、反 馈，有持续改进措施。 三、监督、处罚
相关临床科室要认真记录多重耐药菌报告相关信息， 科室接到电话后要立即 向科主任、护士长报告， 严格执行多重耐药菌院感控制措施； 医院感染管理科要 及时到科室督导控制措施的落实情况， 对发现的问题进行现场指导。 将多重耐药 菌院感控制措施的执行和落实情况纳入科室综合目标考核的奖惩范围； 因没有认 真落实多重
耐药菌控制措施造成的不良后果，由科室负责人承担相应的责任。 四、预防和控制多重耐药菌的传播
（ 一 ） 严格实施消毒隔离措施
对多重耐药菌感染患者和定植患者要实施隔离措施， 首选单间隔离， 也可以 将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。 不能将多重耐药菌感 染患者或者定植患者与气管插管、 深静脉留置导管、 有开放伤口或者免疫功能抑 制患者安置在同一房间。 医务人员实施诊疗护理操作中， 有可能接触多重耐药菌 感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、 痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。
（二）严格遵循手卫生规范
在直接接触多重耐药菌患者前后、 实施诊疗护理操作前后、 接触患者体液或 者分泌物后、 摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到 清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手 ; 无明 显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 （ 三 ） 遵守无菌技术操作规程
在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程， 特别是实施中心静 脉置管、气管切开、 气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时， 应当避免污染， 减少感染的危险因素。
（四）加强医院环境卫生管理
收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房， 应当使用专用的物品进行清洁 和消毒，对患者经常接触的物体表面、 医疗设施表面， 须由保洁员用含氯消毒剂 每天进行清洁和擦拭消毒。 使用过的抹布、 拖布必须消毒处理。 出现或者疑似有 多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。
（五）加强抗菌药物合理使用管理
严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》 和《卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知》 要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗 菌药物临床应用预警机制。 合理使用的前提是要依据病原学药敏结果， 同时严格 按照权限开处方， 联合用药以及使用万古霉素、 广谱头孢菌素、 碳青霉烯类等必 须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。
（六）医疗废物管理 利器置入利器盒，其余医疗废物均放置在双层医疗废物袋中， 置入转运箱中， 集中收集后送翰阳公司无害化处理。
（七）培训宣教
对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、 控制措施等方面知识的培 训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视， 掌握并实施预防和控 制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。
【注】 1、MRSA ：对甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁三者之一耐药的金黄 色葡萄球菌。
2、 VRE:对万古霉素耐药的肠球菌。 3、 XDR-AB ：对表 1 的 10类抗菌药物中 8 类或 8 类以上（每类中 1
种或1种以上）抗菌药物不敏感的鲍氏不动杆菌。
4、 PDR-AB :对表1中所有代表性抗菌药物不敏感的鲍氏不动杆菌。 5、 XDR-PA :对表2的8类抗菌药物中6类或6类以上（每类中1 种或1
种以上）抗菌药物不敏感的铜绿假单胞菌。
6、PDR-PA：对表2中所有代表性抗菌药物不敏感的铜绿假单胞菌。
表1:
抗菌药物类别 代表性药物 氨基糖苷类 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 抗假单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 多尼培南 抗假单胞菌喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 抗假单胞菌属青霉素+酶抑制剂 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦 广谱头抱菌素类 头抱噻肟 头抱曲松 头抱他啶 头抱吡肟 叶酸代谢抑制剂 单环B -内酰胺类 青霉素类+酶抑制剂 多粘菌素类 四环素类 复方磺胺甲噁唑 氨曲南 氨卞西林/舒巴坦 粘菌素 多粘菌素B 四环素 强力霉素 米诺环素 表2：
抗菌药物类别 氨基糖甘 抗假单胞菌碳青霉烯类 抗假单胞菌头抱菌素类 抗假单胞菌喹诺酮类 抗假单胞菌属青霉素+酶抑制剂 代表性药物 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 亚胺培南 美罗培南 多尼培南 头抱他啶 头抱吡肟 环丙沙星 左氧氟沙星 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦
多重耐药菌预防与控制制度与措施
