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AA 附 录 A
（规范性附录） 视觉障碍康复服务流程
康复机构咨询登记康复救助申请未通过提交1.医院诊断证明2.社区/残联盖章的申请评估表3.区残联与康复机构签订的康复协议资格审核通过办理进入康复机构手续1.登记2.基本情况调查3.康复机构与监护人签订康复协议4.建档转介需要优先进行其他康复/治疗初次检查评估适合开展低视力康复制定康复训练方案实施康复需要调整康复计划记录训练情况、完成进度与效果评估总结达到预期效果或达到年龄，离开机构康复随访
图A.1 视觉障碍康复服务流程
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BB 附 录 B
（资料性附录） 残疾儿童基本信息表 表B.1 残疾儿童基本信息表
姓名 残疾类别 性别 民族 身份证号或残疾证号 家庭住址 家长姓名 父： 母： 家庭状况 致残原因 家长职业 父： 母： 联系方式 固话 手机 出生年月 照片 □低保户家庭 □低保边缘家庭 □家庭经济困难 □其他 视力 □遗传、先天异常或发育障碍 □角膜病 □视网膜、色素膜病变 □视神经病变 □弱视 □白内障 □青光眼 □外伤 □中毒 □原因不明 □其他 听力 □遗传 □中耳炎 □母孕期病毒感染 □早产或低体重 □新生儿窒息 □自身免疫缺陷性疾病 □传染性疾病 □全身性疾病 □高胆红素血症 □创伤或意外伤害 □噪声或暴震 □药物中毒 □原因不明 □其他 言语 □唐氏综合症 □早产、低体重或过期产 □产伤 □新生儿病理性黄疸 □腭裂 □脑性瘫痪 □脑出血 □脑外伤 □脊髓侧索硬化 □多发性硬化 □癫痫 □CO中毒 □脑炎 □脑囊虫病 □喉、舌疾病术后 □听力障碍 □孤独症 □智力低下 □原因不明 □其他 肢体 □先天异常或发育障碍 □发育畸形 □脑性瘫痪 □脑外伤 □脊髓损伤 □肿瘤 □地方病 □骨关节病 □脊髓疾病 □结核性感染 □侏儒症 □化脓性感染 □脊髓灰质 □中毒 □脑血管疾病 □周围血管疾病 □交通事故 □其他外伤 □原因不明 □其他 智力 □遗传 □早产、低体重或过期产 □产伤 □发育畸形 □新生儿窒息 □脑疾病 □母孕期外伤、物理伤害或营养不良 □内分泌障碍 □中毒与过敏反应 □惊厥性疾病 □不良社会文化因素 □交通事故 □其他外伤 □原因不明 □其他 精神 □分裂情感性障碍 □其他器质性精神障碍 □使用精神活性物质所致的障碍 □其他精神病性障碍 □神经症性障碍 □心境障碍 □行为综合症 □痴呆 □癫痫 □孤独症 □原因不明 □其他 既往医疗/康复情况 需要说明的情况 □药物治疗 □手术 □康复治疗 □传统方法 □上幼儿园 □上学 □其他 7
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表B.1 残疾儿童基本信息表（续） 康复机构负责人： （盖公章） 年 月 日 机构地址 机构电话 训练起止时间： 机构提供家长专业知识及技能培训共计 次/年
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CC 附 录 C
（资料性附录） 康复效果评估指标
C.1 康复效果评估指标
C.1.1 康复实施前，儿童视力高于0.05，小于0.1时，应用低视力表联合对数视力表按表C.1的要求评价康复效果。
表C.1 康复前视力介于0.05~0.1之间的康复效果评价指标
康复效果 无效 有效 评价指标 视力退步、不变或仅仅提高1行 视力提升2行以上，FVEP有改善 C.1.2 康复实施前，儿童视力不低于0.1，小于0.3时，应用标准对数视力表按表C.2的要求评价康复效果。
表C.2 康复前视力介于0.1~0.3之间的康复效果评价指标
康复效果 无效 有效 视力退步、不变 视力提升1行以上，VEP有改善 评价指标
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残疾儿童视觉障碍康复服务流程、基本信息表、康复效果评估指标
