（一） 营养失调：高于机体需要量 【定义】
个体处于营养物质得摄入量超过代谢需要量，有超重得危险得状态。 【诊断依据】 主要依据：
1、形体改变(超重或肥胖)
2、按身高与体重之比值计算，超过正常平均值得10%~20% 3、不正常得饮食型态，进食需求得食物量大，不良得饮食习惯 次要依据：
1、把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 2、代谢紊乱 3、活动量少 【预期目标】
1、 病人能认识到体重过重得危险，叙述减轻体重得主要措施。 2、 病人能描述如何选择适当得饮食，以达到减轻体重得目得。 3、 病人开始执行锻炼计划。 4、 病人体重有下降趋势。 【护理措施】
1、 与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖得原因。
2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。
3、 与医师、营养师共同制定病人在住院期间得饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天得食谱。
4、 指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为得技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小得餐具，不吃别人餐具中得食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、 鼓励病人实施减轻体重得行为。 （二） 营养失调：低于机体需要量 【定义】
非禁食得个体处于摄入得营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要得状态。 【诊断依据】 主要依据： 1、形体改变
2、按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多 次要依据：
1、不能获得足够得食物
2、有吞咽与咀嚼得肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 3、 各种引起厌恶进食得患者
4、不能消化食物与肠道吸收/代谢障碍 5、缺乏饮食知识 【预期目标】
1、 病人能描述已知得病因
2、 病人能叙述保持/增加体重得主要措施 3、 病人能叙述保持/增加体重得有利性 4、 病人接受所规定得饮食
5、 病人体重增加________kg 【护理措施】
1、 监测并记录病人得进食量
2、 按医嘱使用能够增加病人食欲得药物
3、 与营养师一起商量确定病人得热量需要，制定病人饮食计划 4、 根据病人得病因制定相应得护理措施
5、 鼓励适当活动以增加营养物质得代谢与作用，从而增加食欲 6、 防止餐前发生不愉快或痛苦得事件；提供良好得就餐环境 （三） 有感染得危险 【定义】
个体处于易受内源或外源性病原体侵犯得危险状态。 【诊断依据】 主要依据：
1、有利于感染得情况存在，并有明确得原因 2、有促成因素与危险因素存在 [危险因素]
* 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛得作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。
* 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。 次要依据：
1、 有急慢性疾病 2、营养不良 3、 药物因素
4、避免与病原体接触得知识不足
5、新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关 【预期目标】
1、 病人住院期间无感染得症状与体征，表现为生命体征正常，伤口、切口与引流周围无感染表现。
2、 病人能描述可能会增加感染得危险因素。
3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染得机会。 4、 病人能保持良好得生活卫生习惯。 【护理措施】
1、 确定潜在感染得部位。
2、 监测病人受感染得症状、体征。 3、 监测病人化验结果。
4、指导病人/家属认识感染得症状、体征。 5、帮助病人/家属找出会增加感染危险得因素。
6、帮助病人/家属确定需要改变得生活方式与计划。
7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离得各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料得消毒日期，保持管道通畅，观察引流液得性质。 8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。 9、 给病人供给足够得营养、水分与维生素。
10、 根据病情指导病人做适当得活动，保持正确体位。
11、 观察病人生命体征及有无感染得临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等） 12、 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。
13、 对孕产妇解释孕期易于感染与预防产后感染得症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）。
（四） 有体温改变得危险 【定义】
个体处于不能将体温维持在正常范围得危险状态。（个体处于可能无法维持体温在正常范围内得危险状态）。 【诊断依据】 主要依据：
1、有危险因素存在 [危险因素]
* 年龄过大或过小 * 体重过重或过轻
* 暴露在冷或凉或暖与热得环境中 * 各种原因引起脱水 * 活动过多或过少
* 药物引起血管收缩或血管扩张 * 新陈代谢率得变化 * 脑部疾患 * 有感染存在 次要依据： * 疾病与创伤
* 惯于久坐得生活方式 【预期目标】
1、 使病人得体温维持在正常范围内。
2、 病人/家属能采用适当得方法使体温波动维持在正常范围内。 3、 病人/家属能说出体温过高/体温过低得早期表现。 【护理措施】
1、 监测体温变化。 2、 保持环境温度稳定。
3、 评估病人体温过高/体温过低得早期症状与体征。
4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常得早期症状与体征。 虚弱
思维能力障碍 头痛
脉搏与呼吸减慢或脉搏加快 血压降低 皮肤干燥
定向力障碍/、意识模糊 、易怒、嗜睡、情感淡漠 皮肤摸着硬而冷、腹部凉而硬 低血糖
5、 评估可能改变体温得家庭环境因素。
6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低得方法。
常用的护理诊断及措施汇总
